FORMULAIRE DE DEMANDE DE FAMILLE D`ACCUEIL

Spécialistes en cours et programmes de langue adaptés
450 rue Sherbrooke Est, Tour Sherbrooke Suite 270 – Montréal (Québec) H2L 1J8
 (514) 844-4849
 (514) 844-8712
@ [email protected]
Visitez nous : www.alcmontreal.com
FORMULAIRE DE DEMANDE DE FAMILLE D’ACCUEIL
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom : __________________________________ Prénom : ____________________________  Masculin  Féminin
Adresse :__________________________________________________________________________________________
Ville : ______________________ Province : ___________ Pays : ____________________ Code Postal : _____________
Tél. : (____) _______________ Fax : (____) _________________ Email : ______________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : ____ /____ /____ Nationalité : _______________ langue maternelle :_____________
Où avez-vous entendu parlé de l’Académie Linguistique Charlemagne?
 Internet
 Ami/Étudiant actuel
 Ambassade
 Publicité
 Ancien étudiant
 Agent, nom de l’agent : ___________________________________  Autre, précisez : ________________________
INFORMATION SUR L’HEBERGEMENT
Hébergement à Montréal :
Première nuit d’hébergement (jj/mm/aaaa): _____/_____/______
Dernière nuit d’hébergement (jj/mm/aaaa): _____/_____/______
Merci de choisir parmi les options suivantes :
 Pension complète (3 repas)
 Demi-pension (2 repas)
 Résidence (pas de repas)
Qu’est-ce que vous préfèreriez?
 Famille qui parle anglais
 Famille qui parle français
 Famille billingue – Anglais / Français
PROFIL FAMILLE D’ACCUEIL
Voici quelques questions pour déterminer la famille qui vous conviendra le mieux :
Parlez-vous anglais ?
 Pas du tout
 Un peu
 Très bien
Parlez-vous français ?
 Pas du tout
 Un peu
 Très bien
Fumez-vous ?
 Oui
 Non
Avez-vous des problèmes médicaux ?
 Non
Oui, précisez:_____ ____________________________________
Prenez-vous un traitement ?
 Non
 Oui, précisez: ________________________________________
Aversion alimentaire ?
 Non
 Oui, précisez: ________________________________________
Avez-vous des allergies ?
 Non
 Oui, précisez: ________________________________________
Comment vous qualifieriez-vous ?
 Timide
 Positif
 Calme  Sociable  Organisé  Désordonné
 Sportif  Indépendant  Autre: ________________________
Quels sont vos hobbies et intérêts ?  Le sport  L’art  Les voyages  La lecture  La musique
 Les musées  La cuisine  Le shopping
 Autre : __________________
Parlez nous de votre famille : _________________________________________________________________________
Qu’attendez-vous d’une famille d’accueil ? ______________________________________________________________
Préférence d’une famille avec enfants ? : Précisez l’âge minimum : _________
Pourriez-vous vivre avec:  De jeunes enfants ?
 De jeunes adolescents ?
 De jeunes adultes ?
Y a-t-il des animaux avec lesquels il vous serait inconfortable de vivre ? _______________________________________
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom : ________________________________________________ Prénom : ____________________________________
Tél : _______________________ Fax : _____________________ Email : ___________________@_______________
Merci de nous fournir toute information complémentaire que votre famille d’accueil devrait connaître sur vous :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Signature :
Date (jj/mm/aaaa) : _____ / _____ / _____