11 PHOTO FICHE D`INSCRIPTION FICHE D`INSCRIPTION

FICHE D’INSCRIPTION
DIPLOME D’ INSTRUCTEUR
PHOTO
FEDERAL
Saison 20 13 /2014
A renvoyer à la FFTDA
Date de la formation :
Du 5 au 11 juillet 2014
Lieu : CREPS de
Montpellier
ETAT CIVIL
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone :
Profession :
Prénom :
Ville :
Email :
Diplômes scolaires le plus élevé :
HISTORIQUE TAEKWONDO
Club :
Nombres d’années de pratique :
Fonction au sein du club :
N° d’affiliation :
Grade de Taekwondo :
Ligue régionale :
N° licence :
Depuis le :
INSCRIPTION
Attention : ne remplir que le tableau qui vous concerne
.
□
Ma formation sera réglée par moi-même ou un tiers, mon club, CDT ou ligue régionale.
□ Pension complète : 270 €
□ Demi pension : 220 €
□ Externat : 180 €
Cochez le régime choisi.
Pension complète : petit-déjeuner + repas midi et soir + nuitée
Demi-pension : repas midi
Externat : aucun repas
11
FICHE D’INSCRIPTION
DIPLOME D’ INSTRUCTEUR
FEDERAL
Saison 2013 /2014
A renvoyer à la FFTDA
□
Ma formation sera prise en charge par un organisme financeur (OPCA. Conseil Régional, Assedic…).
Dans ce cas, le règlement total comprend les frais pédagogiques d’un montant de 500 € et les frais liés à l’hébergement et la
restauration.
Citez l’organisme financeur :…………………………………..
Frais pédagogiques :
500 €
+ Frais de pension :
□ Pension complète : 250 €
□ Demi pension : 63 €
□ Externat : 0 €
MONTANT TOTAL :…………………€
Sans justificatif de prise en charge par l’organisme financeur au moment de votre inscription, vous devez envoyer un
chèque de caution de 200 €, qui permettra d’enregistrer de manière définitive votre inscription. Ce chèque ne sera pas
encaissé et il vous sera restitué dès réception du versement de l’organisme financeur.
DOCUMENTS A JOINDRE AVEC LA FICHE D’INSCRIPTION
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Certificat médical d’aptitude à la pratique et à l’enseignement du Taekwondo (autre que celui apposé sur le passeport sportif)
Extrait du casier judiciaire – bulletin n°3 (Demande par Internet : http ://www.cjn.gouv.fr)
Attestation du PSC1, ou AFPS, ou diplômes équivalents
Lettre de motivation.
Une photo à coller sur la présente fiche.
Chèque de ……… € à l’ordre de la FFTDA.
◘ Numéro du chèque :
◘ Emetteur :
◘ Montant :
◘ Banque :
Rappel : Toute inscription à une action de formation fédérale est régie par le règlement des formations
de la FFTDA. Ce règlement est disponible sur www.fftda.fr , rubrique « Les + / Documents à télécharger ».
Signature :
21