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LIGUE DE TAEKWONDO ILE DE FRANCE SAISON 2016-2017 Fiche d’inscription Elite Régionale Les Sélections se dérouleront au : Gymnase Pierre François, 23 rue Émile Moutier - Joinville le Pont (94) Pour tous renseignements, veuillez contacter la responsable du Pôle Elite Régionale : Lydie Anglionin 06 87 27 27 71 Inscriptions sur place de 09h00 à 10h00 (aucun retardataire ne sera admis). Merci d’écrire lisiblement. Fiche à remplir et à présenter lors des inscriptions. Cochez la case correspondante er □ Équipe DFER Combat – Samedi 1 Octobre 2016 de 14h00 à 17h00 Ø Cadets et juniors. PHOTO □ Équipe CRAHN Technique – Dimanche 2 Octobre 2016 de 9h00 à 13h00 Ø Minimes, Cadets, Juniors et Seniors 1. OBLIGATOIRE (à coller) IDENTITE ATHLETE Nom : ______________________________________ Prénom : _______________________________ Date de Naissance : ____________________________ Lieu :___________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________________ Code Postal : _________________________________ Ville : __________________________________ Tel : _______________________________________ Mobile : ________________________________ Grade FFTDA : _______________________________ N° de Licence FFTDA : ______________________ N° de Licence WTF et date de validité : ______________________________________________________ Taille de dobok : ______cm - Taille haut de survêtement : ________ - Taille bas de survêtement : _______ IDENTITE PARENTS Nom : ___________________ Prénom : ______________________ Téléphone : _______________ Nom : ___________________ Prénom : _______________________ Téléphone : _______________ IDENTITE PROFESSEUR DU CLUB Nom du Club : ________________________________________________________Département :______ Nom et Prénom du professeur : ____________________________________________________________ Portable : ____________________________ Mail : ______________________________________ AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné, Monsieur, Madame _____________________________________________________________ Autorise, Mon fils, Ma fille __________________________________________________________________ - À participer à la journée de sélection organisée par la Ligue Ile de France - Autorise les responsables de stages à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale Date et Signature Procédée de la Mention lu et Approuvé Rappel : Le jour de la sélection vous devez présenter votre passeport sportif FFTDA à jour (Licence 2016-2017, certificat médical, autorisation parentale). Conformément au règlement de la FFTDA. Merci d’écrire lisiblement Ligue de Taekwondo IDF – 32 rue Chapsal – 94340 Joinville Le Pont - Tèl. 01.55.97.27.23 – Fax 01.55.97.27.24 Site : www.taekwondo-idf.com - Email : [email protected] - Siret 443 819 149 00 016 - APE 9312Z