Annexe 3/1 Demande d`affectation en classe de seconde générale

Annexe 3/1
Demande d’affectation
en classe de seconde générale et technologique
dans un lycée public hors secteur scolaire
Les demandes doivent parvenir à l’Inspection Académique de l’Eure pour le 8 juin 2010, délai de
rigueur.
ne pas remplir cet imprimé
pour les secondes à places contingentées :
(exemples : santé et social, sciences et laboratoires,
sections européennes, etc... )
Dans le cadre de l’assouplissement de la carte scolaire, les affectations hors établissement de secteur
scolaire seront accordées en fonction des places vacantes après inscription des élèves du secteur. Si, dans
un établissement donné, les demandes excèdent le nombre de places effectivement vacantes, l’Inspecteur
d’Académie satisfait les demandes selon les critères prioritaires figurant sur l’annexe 3/2.
Avant d’établir cette demande, il convient de lire attentivement les informations suivantes :
 Le ou (les) lycée(s) du secteur sont déterminés en fonction du domicile du responsable légal et non pas
du collège lorsque l’élève le fréquente par dérogation. En cas de déménagement, joindre obligatoirement
un justificatif du domicile (photocopie de la page du bail ou de l’acte notarié portant le nom et l’adresse du
demandeur).
 L’affectation dans un lycée hors secteur scolaire n’implique en aucun cas l’engagement du Conseil
Général de l’Eure en ce qui concerne l’attribution des subventions de transports scolaires.
 Aucune domiciliation chez un tiers n’est acceptée sans une délégation de l’autorité parentale délivrée par
le juge aux affaires familiales.
 Les candidatures tardives ou parvenant hors délai ne pourront être étudiées qu’à la rentrée scolaire après
le constat des effectifs de septembre.
Inspection académique de l’Eure – DVS2 –
24, boulevard Georges Chauvin – 27022 EVREUX CEDEX  02.32.29.64.52
Annexe 3/2
Demande d’affectation en classe de seconde GT dans un lycée public hors secteur scolaire
Né(e) le —/—/――
Nom :
Prénom :
ème
Elève boursier en classe de 3
:  oui  non
Etablissement fréquenté en 2009/2010 :
Adresse du domicile de l’élève :
N° :
Rue :
Code postal :
Classe :
Commune :
Nom et Prénom du responsable légal 1 :
Adresse : (si différente du domicile de l’élève) :
 domicile
 travail
 portable
E-mail
Nom et Prénom du responsable légal 2 :
Adresse : (si différente du domicile du responsable légal 1) :
 domicile
 travail
 portable
E-mail
Lycée(s) demandé(s) : le dernier vœu devant être impérativement un lycée de secteur
N° du
voeu
Lycée de
secteur
Oui / non
Ville, nom de
l’établissement
Série de
baccalauréat
envisagée
LV1
Enseignement de
détermination
1
Enseignement de
détermination
2
Régime
(*)
1
2
3
4
(*) régime : externe ; demi-pensionnaire ; internat fille ; internant garçon
L’affectation dans un lycée n’implique pas automatiquement une place à l’internat.
MOTIFS DE LA DEMANDE
(mettre une croix dans la case qui vous concerne)
   Elève souffrant d’un handicap
   Elève bénéficiant d’une prise en charge
médicale importante à proximité du lycée demandé
   Elève boursier sur critères sociaux
   Parcours scolaire particulier
   Frère(s) ou sœur(s) déjà scolarisé(e) dans le
lycée demandé
   Elève dont le domicile, en limite de zone de
desserte, est proche du lycée demandé
   Autre motif ou convenances personnelles
A
(Elève mineur) :
Signature du responsable légal 1
PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT
Décision de la commission des droits à l’autonomie ou de la
MDPH.
Certificat médical adressé au médecin scolaire, conseillère
technique départementale, sous pli confidentiel.
Dernier avis d’imposition (revenus 2008) + élément de
changement de votre situation familiale ou professionnelle
Justification du projet de formation.
Certificat(s) de scolarité pour le ou les autres enfants déjà
scolarisé(s).
Lettre explicative ; justificatif du domicile
Lettre explicative
, le ―/—/―—
Signature du responsable légal 2
(Elève majeur uniquement) :
Signature de l’élève
Inspection Académique de l’Eure – DVS2 –
24, Boulevard Georges Chauvin – 27022 EVREUX CEDEX
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Annexe 4
Document à remplir uniquement pour les élèves non
boursiers de 3ème et dont la situation familiale ou
sociale a entraîné une nette diminution des
ressources depuis l’année 2009
Nom :
Adresse du domicile de l’élève :
N°:
Rue :
Code postal :
Né(e) le —/—/――
Prénom :
Commune :
Nom et Prénom du responsable légal 1 :
Adresse : (si différente du domicile de l’élève) :
 domicile
 travail
 portable
E-mail
 portable
E-mail
Nom et Prénom du responsable légal 2 :
Adresse : (si différente du domicile du responsable légal 1) :
 domicile
 travail
Pièces à joindre au formulaire : (tout dossier incomplet sera rejeté)
1) photocopie de l’avis d’imposition ou de non imposition sur le revenu 2008 complet
2) tout document permettant de justifier la dégradation de votre situation financière depuis 2008
-
changement d’activité : photocopie des 3 bulletins de salaires ou attestation annuelle de salaire délivrée par
l’employeur
chômage : photocopie de la dernière notification de l’ASSEDIC indiquant le taux journalier et la durée de
l’indemnisation ou notification d’attribution du RMI
congé de maladie : photocopie de la dernière notification d’attribution d’indemnités journalières versées par la
sécurité sociale – préciser obligatoirement si elles sont imposables ou non (joindre justificatifs)
divorce ou séparation : photocopie de l’extrait de jugement de divorce ou de séparation indiquant à qui sont confiés
les enfants et le montant de la pension alimentaire
concubinage : l’avis d’imposition et justificatifs des ressources des deux concubins et une photocopie du livret de
famille complet
Cadre réservé à l’administration (charges et ressources)
Nombre d’enfants
Application du critère boursier :  OUI
Ressources prises en
Compte
Taux accordé
 NON
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24, boulevard Georges Chauvin – 27022 EVREUX CEDEX 02.32.29.64.52