Ecole Municipale de Musique Danse et Théâtre INSCRIPTIONS

Ecole Municipale de Musique
Danse et Théâtre
INSCRIPTIONS ANNEE SCOLAIRE 2016-2017
Un seul formulaire par famille, à renvoyer ou à déposer :
Ecole Municipale de Musique, Danse et Théâtre
Mairie
3, rue du château 67230 BENFELD
Renseignements : Catherine BARONDEAU HOLLINGER
06.30.56.09.55 /[email protected]
Responsable légal :
NOM :
Prénom :
Adresse :
Adresse mail :
Téléphone privé :
Portable :
Elève 1
Elève 2
Elève 3
Elève 4
Nom de l'élève
Prénom de l’élève
Date de naissance
Niveau scolaire
Eveil à la musique
Instrument
Danse *
Théâtre (à partir de 16 ans)
*Concernant la danse: éveil pour les 5 - 6 ans, initiation pour les 7 - 8 ans, classique à partir de 8 ans
Fait à……………………………………Le…………………………………. Signature du responsable légal: (pour les mineurs) :