Formulaire de recommandation Jaco

 Formulaire de recommandation Jaco Dystrophie musculaire Canada reconnaît les pressions sur les familles et les personnes ayant des limitations en vue de se procurer des aides techniques à prix abordable. Dystrophie musculaire Canada croit fermement qu’il revient au gouvernement canadien de répondre aux besoins de ses citoyens. En accord avec sa mission et en réponse à l’absence de soutien de l’État, Dystrophie musculaire Canada puise dans ses fonds disponibles pour fournir de l’assistance par le biais de son programme de prêt d’aides techniques. Dystrophie musculaire Canada est un organisme sans but lucratif voué à aider les Canadiens qui ont une maladie neuromusculaire à mener une vie plus active et plus autonome. Nous dépendons largement de la générosité du public pour réaliser notre mission. Pour plus d’information, nous vous invitons à visiter le www.muscle.ca. 1.Pour être traitée, cette demande devra comprendre tous les éléments suivants : Le présent formulaire de demande rempli par un(e) ergothérapeute ou physiothérapeute. Une lettre de la personne atteinte ou du parent indiquant les motivations pour avoir un bras Jaco. Preuve d’assurabilité. 2. Renseignements sur le demandeur : Nom : Date de naissance : Adresse : Province : Courriel : Nom du tuteur (si le demandeur à moins de 18 ans): Prénom : Téléphone : Ville : Code Postal : Québec :
1425, boul. René-Levesque Ouest, Bureau 506, Montréal (Québec) H3G 1T7
T 514.393.3522 ou 1.800.567.2236 #223 F 514.393.8113 W muscle.ca C [email protected]
3. Coordonnées du professionnel de la santé Nom : Téléphone : Adresse : Province : Courriel : Fax : Prénom : Organisme : Ville : Code Postal : Télécopieur : Profession : 4. Notes du professionnel de la santé Votre client répond‐t‐il aux critères suivants : 1. Utiliser un fauteuil roulant électrique et y passer la majorité de son temps (le Oui  Non bras sera installé sur le fauteuil) : Commentaires : __________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________ 2. Avoir de la difficulté ou être incapable de prendre un objet à bout portant : Oui  Non Commentaires : __________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________ 3. Être capable d’apprendre et d’interpréter le fonctionnement de la manette de Oui  Non control : Commentaires : __________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________ Québec :
1425, boul. René-Levesque Ouest, Bureau 506, Montréal (Québec) H3G 1T7
T 514.393.3522 ou 1.800.567.2236 #223 F 514.393.8113 W muscle.ca C [email protected]
4. Démontrer que l’utilisation du bras Jaco peut améliorer la participation sociale Oui  Non (sur le plan familial, professionnel, scolaire, communautaire, etc.): Commentaires : __________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________ 5. Avoir un fauteuil roulant électrique adapté aux limitations du client pour les cinq Oui  Non prochaines années. Commentaires : __________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________ 6. Être en mesure d’évaluer l’utilisation du bras Jaco aux 6 mois et en faire rapport Oui  Non au service de prêt d’aides techniques de la division du Québec de Dystrophie musculaire Canada. Commentaires : __________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________ 7. Être disponible pour l’entrainement lors de l’installation du bras Jaco avec Oui  Non l’équipe de Kinova. Commentaires : __________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________ Québec :
1425, boul. René-Levesque Ouest, Bureau 506, Montréal (Québec) H3G 1T7
T 514.393.3522 ou 1.800.567.2236 #223 F 514.393.8113 W muscle.ca C [email protected]
Informations supplémentaires : Le client a‐t‐il un control de l’environnement Oui  Non Si oui, quel est le type de control de l’environnement. ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ Quel est le type de fauteuil roulant électrique (compagnie, année, modèle). ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ Le client a‐t‐il crée sa propre fondation dans le but d’amasser des fonds pour faire l’achat d’un bras Jaco? Oui  Non Si oui, accepte‐t‐il de remettre les montants amassés à Dystrophie musculaire Canada s’il gagne le bras Jaco? ___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________ Veuillez indiquer ici tous commentaires supplémentaires: ___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________ Je déclare avoir lu, compris et accepté les modalités décrites ci‐haut. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Signature du client (ou du parent ou tuteur s’il s’agit d’un mineur) …………………………………………………………………………………………………………………………… Nom (en lettres moulées) …………………………………………………………………………………………………………………………… Signature du professionnel de la santé ……………………………… Date ……………………………….
Date 
5. À l’usage exclusif de Dystrophie musculaire Canada
La personne est‐elle membre de Dystrophie musculaire Canada : Oui  Non Identification du client : Québec :
1425, boul. René-Levesque Ouest, Bureau 506, Montréal (Québec) H3G 1T7
T 514.393.3522 ou 1.800.567.2236 #223 F 514.393.8113 W muscle.ca C [email protected]
Québec :
1425, boul. René-Levesque Ouest, Bureau 506, Montréal (Québec) H3G 1T7
T 514.393.3522 ou 1.800.567.2236 #223 F 514.393.8113 W muscle.ca C [email protected]