Formulaire d`inscription stage de peinture libre

Formulaire d’inscription stage de peinture libre
Immersion dans le « Jeu de Peindre » ©
Nom
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Prénom
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Date de naissance
Adresse
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Code Postal _____________________ Vile _____________________________________________________________________
Tél. portable ____________________________________________ Domicile _________________________________________
Email
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Dates de stage souhaitées _________________________________________________________________________________
Dans le cadre d’une inscription d’un enfant de moins de 18 ans :
Nom, prénom de la mère……………………………………………………………………………………………………………………............................................
Tél. portable………………………………………………………………………Tél. domicile…………………………………………………………………………...
Email………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................
Nom, prénom du père……………………………………………………………………………………...............................................................................................
Tél. portable………………………………………………………………………Tél. domicile……………………………………………………………………………
Email………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................
Nom, prénom autre représentant légal ……………………………………………………………………………............................................................
Tél. portable………………………………………………………………………Tél. domicile……………………………………………………………………………
Email………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................
Autres personnes susceptibles d’accompagner et/ou de venir chercher l’enfant en bas âge - tout
changement devra être notifié par écrit Nom………………………………………………………………….. Prénom………………………………………………………………………………………………………..
Tél. portable……………………………………………………Tél. domicile………………………………………………………………………………………………
Nom………………………………………………………………….. Prénom……………………………………………………………………………………………………….
Tél. portable……………………………………………………Tél. domicile………………………………………………………………………………………………
Renseignement(s) que vous jugez utiles de nous signaler - asthme, allergies ou autres ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
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Atelier PAUS’ETHIQUE – 36, rue de l’Amiral Courbet 94130 Nogent sur Marne – 06 60 80 18 85
[email protected] – www.pausethique.fr
 « La pratique du Jeu de Peindre n’a du sens que si elle s’inscrit dans la durée. Un engagement permet
seul de surmonter les hésitations du début et permet à tous de s'épanouir au fil des séances. » ; C’est
pourquoi, afin de prolonger le « Jeu », l’atelier propose un TEMPS pour TOUS pendant les vacances scolaires
sur une durée minimale de 5 jours. Cette parenthèse a, également, pour vocation d’offrir une opportunité
d’immersion dans le « Jeu de Peindre » © aux personnes ne pouvant pas y participer régulièrement ; Tout
comme dans le cadre d’une inscription aux séances annuelles, j’aurai à cœur de vous rencontrer afin que
ne subsiste aucune fausse idée de cette pratique ou une attente inopportune.
Les places sont limitées à 8 participants ; ainsi, merci de nous contacter afin de connaitre les
disponibilités du stage souhaité. Votre place est réservée et votre inscription confirmée, dès réception
du formulaire d’inscription accompagné du règlement par :
o
un paiement unique : en espèce ou par chèque d’un montant de _______________ à l’ordre de : Atelier
PAUS’ETHIQUE
Outre les séances, le tarif inclus le coût de constitution du dossier, l’ensemble du matériel et les
fournitures utilisées, ainsi qu’une assurance couvrant le temps de présence à l’atelier. Les tarifs sont
ceux applicables à la date d’inscription. Ils s’entendent par personne. TVA non applicable, article 293 B
du Code Général des Impôts.
Annulation et remboursement : pour raison de santé, vous êtes remboursés sous forme d’un avoir à
condition de nous prévenir par email. Cet avoir doit être utilisé en réservant un autre stage au cours
de l’année suivante et dans les conditions du tarif en vigueur au moment du nouveau stage choisi.
Conditions de repart : l’Atelier PAUS’ETHIQUE se réserve le droit de reporter ou d’annuler le stage en
cas d’un nombre d’inscrits insuffisant ou d’une indisponibilité de l’intervenante. A défaut de pouvoir
reporter le stage sur une autre date convenant au participant, le montant du stage sera remboursé.
 L’atelier permet de vivre un laps de temps dans un espace abrité de la pression du monde, dans un
groupe composé de participants de tous âges et de faire ainsi l’expérience de relations exemptes de
compétition. Il permet à chacun de s’affirmer, de prendre conscience de ses propres ressources à son
rythme. Entre règles strictes et liberté, il initie au plaisir de l’acte accompli sans spéculation ; il est un lieu
d’expression. Son étanchéité garantit contre le déferlement des influences et contre l’indiscrétion.
 Les parents ou accompagnateurs qui viennent chercher l’enfant sont priés d’attendre dans l’espace
aménagé qui précède l’atelier. Les travaux sont datés et conservés à l’atelier, précieusement archivés au
nom de chacun. Il est possible de venir consulter son dossier ou celui de son enfant, préalablement dans le
respect de son choix, sur simple RDV.
 Les ingrédients composant la peinture (lavable à l’eau) sont exempts de métaux lourds et respectent
l’environnement et la santé de Tous.
 Il est entendu, entre nous, que je conserve tous les tableaux réalisés dans l’atelier. Leur scrupuleuse
conservation fait partie de mon travail. Au cas où je serais conduite à utiliser des tableaux pour des
conférences, recherches ou publications, je m’engage à ne pas révéler l’identité de leurs auteurs, et il est
entendu qu’aucun droit ne peut m’être réclamé par ceux-ci, ni en leur nom.
 Afin de faire connaitre l’atelier, des vidéos et des articles qui, parfois, sont illustrés pourront être réalisés.
Ainsi, sauf avis contraire de votre part, votre signature concerne aussi ce qui suit : « Il est entendu que
j’autorise Christelle Lucas à reproduire, libres de droits, toutes photographie sur lesquelles je figure, ou
figure mon enfant, sur tout support connu ou inconnu à ce jour ».
Fait à __________________________________________________________, le ___________________________________________
Signature(s) :
Atelier PAUS’ETHIQUE – 36, rue de l’Amiral Courbet 94130 Nogent sur Marne – 06 60 80 18 85
[email protected] – www.pausethique.fr