Demande d`ouverture de compteur - Ville de Saint

Service de l’Eau et de l’Assainissement
Demande d’ouverture de compteur
Lundi / Jeudi / Vendredi / Samedi
……………
/ …………… / …………… à …………… h ……………
 Personne Physique ou  Personne Morale : SIRET : …………………………………………………………
 Mme ou  Mr Nom / Prénom (1 seul nom) ………………………………………………………………………………..
Né(e) le : ………../………../……….. à …………………………………………………………Tél……………………………………….
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
Demande l’ouverture du compteur à l’adresse suivante :
…………… Rue ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bâtiment ………………………………………………………………………………………………………… Étage ……………………
Compteur accessible  Oui
 Non
Index relevé ………………………………………………….
Adresse pour l’envoi de la facture (si différente de celle indiquée ci-dessus) :
…………… Rue ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal ……………………… Commune ……………………………………………………………………………………….
Ancien locataire (obligatoire) :
Nom / Prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………
Propriétaire (obligatoire) :
Nom / Prénom ……………………………………………………………………………Tél. …………………………………………..…
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Pour l’ouverture d’un compteur (prévoir 48h de délai minimum)
Pour tout imprimé téléchargé sur le site internet, il est obligatoire de convenir d’un rendez-vous soit en
déposant l’imprimé en Mairie, soit par téléphone au 04.75.23.54.51 (auquel cas il faudra envoyer cet imprimé
accompagné du chèque de 50 € et de la copie de votre carte d’identité)
Je m’engage à me conformer en tous points au règlement du Service de l’Eau et de
l’Assainissement de Saint Vallier sur Rhône (Disponible également sur le site internet
www.saintvallier.fr)
Nombre de personnes vivant dans le foyer :
Règlement :
Fait à …………………………………
Signature
Taxe forfaitaire : 50 €
le …………/…………/…………
 Chèque
 CNI
 Mensu
 Espèces
 Prélèvement SEPA
Partie réservée à l’administration
Ancien Index ………………………………………… Le …………………………………………
Nouvel Index ………………………………………… Le …………………………………………
N° Compteur : …………………………………………………………………………………………
Rang ……………………