reglement mutualiste la solidarite mutualiste et ses options 2013

Transcription

REGLEMENT MUTUALISTE
LA SOLIDARITE
MUTUALISTE
ET SES OPTIONS
2013
TOME I REGLEMENT COMMUN
COMPLEMENTAIRE SANTE
REGLEMENT MUTUALISTE ADOPTE LE 11/06/2012
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REGLEMENT MUTUALISTE SOLIDARITE MUTUALISTE
REGLEMENT COMMUN AUX DIFFERENTES OPTIONS
TITRE I – FRAIS DE SOINS DE SANTE
CHAPITRE I : DISPOSITIONS GENERALES
Article 1er – Adoption - modification
Le présent règlement mutualiste est établi en application de l’Article L 114-1 du Code de la mutualité et l’Article
4 des statuts de La Solidarité Mutualiste. Il est adopté par l’Assemblée générale, sur proposition du Conseil
d’administration.
Conformément à l’article 63 des Statuts de La Solidarité Mutualiste, les adhérents doivent être informés de toute
modification apportée au Règlement mutualiste.
Article 2 – Objet
Le règlement mutualiste définit le contenu et la durée des engagements contractuels existants entre chaque
membre participant et La Solidarité Mutualiste en ce qui concerne les prestations et les cotisations.
Pour ce qui concerne les droits et obligations découlant d’opérations collectives, le règlement mutualiste est
remplacé par un contrat écrit entre La Solidarité Mutualiste et l’entité souscriptrice.
CHAPITRE II : MODALITES D’ADHESION – PRISE D’EFFET - DUREE
Article 3 – Information préalable des futurs adhérents – délai de réflexion
Pour les opérations individuelles prévues à l’article L.221-2 I du Code de la mutualité, La Solidarité Mutualiste
remet à la personne sollicitant son adhésion un Bulletin d’adhésion au dos duquel figurent d’importants extraits
des statuts et du présent règlement mutualiste. A la signature du bulletin d’adhésion, l’ensemble des documents
statuts et règlements lui sont communiqués.
Article 4 – Membres participants et ayants droit
La Mutuelle recueille l’adhésion individuelle de toute personne à partir de 16 ans, en ayant fait la demande et
affiliée à un régime d’assurance maladie obligatoire. Cette dernière dispose du libre choix de son option
d’adhésion parmi les options figurant en annexe, et acquière, après signature du bulletin d’adhésion, la qualité
d’adhérent en tant que membre participant. Un mineur à partir de 16 ans peut adhérer directement sans
obligation d’autorisation parentale.
Le membre participant ouvre le droit aux prestations à ses ayants droit.
Peuvent être considérés comme ayants droit d’un membre participant :
- Son conjoint ou concubin, salarié ou non ou toute personne liée par un pacs et relevant d’un régime
d’Assurance Maladie Obligatoire.
- les enfants d’un membre participant, à la charge de celui-ci, dans les conditions définies ci-dessous et sous
réserve que le conjoint ou le concubin du membre participant, soit lui-même inscrit à la mutuelle en
qualité de membre participant.
- Les membres de la famille visés à l’article L. 313-3 et L 161-14 du code de la Sécurité Sociale,
conformément à la loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 et décret n° 93-678 du 27 mars 1993.
Les enfants à charge au sens de l’article L313-3 du code de la Sécurité Sociale sont :
- les enfants de moins de 16 ans,
- les enfants de moins de 18 ans, placés en apprentissage dans les conditions déterminées par le code du
travail, sur production de leur contrat,
- les enfants de moins de vingt ans, ayants droit autonomes d’un assuré social poursuivant leurs études dans
l’enseignement supérieur et rattachés au régime étudiant,
- les enfants majeurs de moins de 20 ans, ne poursuivant pas leurs études dans l’enseignement supérieur mais
ayant opté pour la qualité d’ayant droit autonome,
- les enfants majeurs de moins de vingt ans, qui poursuivent leurs études et qui n’ont pas opté pour la qualité
d’ayant droit autonome, ou qui sont, par suite d’infirmité ou de maladie chronique incurable, dans
l’impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié, sont également considérés à charge :
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-
les enfants de plus de 18 ans et de moins de 25 ans en contrat d’apprentissage, sur production chaque
année d’un justificatif attestant qu’ils poursuivent leur contrat d’apprentissage
-
les enfants de plus de 20 ans et de moins de 25 ans, sans revenus sur production de la photocopie de leur
attestation de carte vitale ou de celle d’un de leur parent cotisant, sur laquelle ils figurent, à condition qu’ils
adressent, chaque année, une déclaration sur l’honneur précisant qu’ils sont sans revenus et qu’ils
s’engagent à prévenir la mutuelle dès qu’un changement intervient dans leurs ressources.
-
les enfants de plus de 20 ans et de moins de 25 ans en contrat d’alternance ou de qualification, sur
production chaque année d’un justificatif attestant qu’ils poursuivent leur contrat.
-
les enfants de plus de 20 ans et de moins de 25 ans qui poursuivent des études supérieures, sur
production chaque année d’un justificatif attestant qu’ils poursuivent leurs études.
Article 5 – Prise d’effet de l’adhésion
L’adhésion est matérialisée par la signature du Bulletin d’adhésion, qui emporte acceptation des dispositions
statutaires et des règlements de La Solidarité Mutualiste ainsi que les particularismes attachés aux options.
Elle est valable pour un an minimum et tacitement reconductible d’année civile en année civile.
L’adhésion est recevable accompagnée du règlement des cotisations prévues par le présent règlement et ses
annexes.
La prise d’effet est fonction des garanties choisies.
Dès l’enregistrement de l’adhésion, une carte d’adhérent est délivrée.
Elle est renouvelée, chaque année, pour tous les adhérents à jour de leurs cotisations.
Une nouvelle carte d’adhérent est adressée en cas de changement de domicile, d’état civil.
Article 6 – Maintien de l’adhésion
En cas de décès d’un membre participant, les ascendants et descendants, acquièrent, s’ils le souhaitent, la qualité
de membre participant, s’ils sont inscrits à la Mutuelle depuis au moins un an, pourvu qu’ils s’acquittent de leurs
obligations statutaires.
Le conjoint devient immédiatement adhérent, à condition qu’il soit bénéficiaire de la mutuelle au jour du décès
et à 3 mois pour démissionner.
Article 7 – Prise d’effet de l’inscription d’un Ayant droit
Lorsqu’il s’agit d’un nouveau-né la garantie prend effet dès le 1er jour du mois de sa naissance dès lors que la
demande d’inscription est adressée à la mutuelle dans les trois mois suivant la naissance.
En cas d’adoption, c’est la prise d’effet de l’adoption qui constitue le point de départ de la garantie dès lors que
la demande d’inscription est adressée à la mutuelle dans les trois mois suivant l’adoption.
CHAPITRE III – DEMISSION, RADIATION
Article 8 – Démission
La démission, est donnée par lettre recommandée au plus tard le 31 octobre soit deux mois avant la date
d’échéance prévue au 31 décembre de chaque exercice, exception faite des membres participants qui sont
contraints d’adhérer à une couverture complémentaire santé dans le cadre d’un contrat d’entreprise collectif
obligatoire, en fournissant un justificatif.
Pour ces derniers, la démission sera effective le denier jour du mois qui suit la réception de la lettre avisant la
mutuelle de la démission. Aucune rétroactivité n’est possible.
En cas du décès du membre participant, l’ayant droit peut demander sa démission en cours d’année, dans un
délai de trois mois, sous réserve qu’il n’ait perçu aucune prestation à titre personnel entre la date du décès et les
3 mois de délais.
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Article 9 – radiation
Sont radiés les membres qui ne remplissent plus, à l’exception de la condition d’âge, les conditions auxquelles
l’article 7 des statuts et le règlement mutualiste subordonnent l’adhésion.
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Résiliation par la mutuelle pour défaut de paiement des cotisations :
Sont également radiés les membres participants qui, sous réserve des dispositions de l’article 9 du présent
règlement, n’ont pas payé leur cotisation.
Dans le cadre des opérations individuelles, à défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due
dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l’exécution de
l’engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure
du membre participant. Au cas ou la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie,
intervenue en cas de non-paiement d’une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la
période annuelle considérée.
La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l’expiration du délai de trente jours prévu à l’alinéa
précédent.
Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa
précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation des garanties.
La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la
mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation
ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que,
éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
•
Résiliation dans les termes de l’article L.221-17 du Code de la Mutualité :
Lorsque ne sont plus remplies les conditions d'adhésion liées au champ de recrutement ou en cas de survenance
d'un des événements suivants :
- changement de domicile (départ à l’étranger),
- changement de situation matrimoniale,
- changement de profession,
- retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle,
Il peut être mis fin à l'adhésion par chacune des parties lorsque celle-ci a pour objet la garantie des risques en
relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle.
La fin de l'adhésion ou la résiliation du contrat ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de
l'événement ou la date de sa révélation.
La résiliation prend effet un mois après réception de sa notification.
La Solidarité Mutualiste rembourse à l'adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant
laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de la date d'effet de la résiliation.
Il ne peut être prévu le paiement d'une indemnité à La Solidarité Mutualiste dans les cas de résiliations
susmentionnés.
Les conditions d'application du présent article notamment la date qui, pour chacun des cas énumérés au premier
alinéa, est retenue comme point de départ du délai de résiliation, seront définies conformément à la législation en
vigueur.
•
Résiliation dans le cadre d’opérations collectives
Lorsque dans le cadre des opérations collectives, le défaut de paiement des cotisations par l’employeur ou la
personne morale qui assure le précompte de la cotisation, la suspension des garanties ou la résiliation du contrat
collectif intervient en application des dispositions du I de l’article L 221-8 du code de la mutualité.
Lorsque dans le cadre des opérations collectives facultatives, l’employeur ou la personne morale n’assure pas le
précompte des cotisations, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance
peut être exclu du groupe en application des dispositions au II de l’article L 221-8 du code de la mutualité.
Les dispositions des deux précédents alinéas ne s’appliquent pas lorsque l’adhésion à la mutuelle résulte d’une
obligation prévue dans une convention de branche ou un accord professionnel ou interprofessionnel régi par
l’article L 912-1 du code de la sécurité sociale.
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Article 10 – Exclusion :
Conformément à l’article 12 des Statuts, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement aux
intérêts de la mutuelle un préjudice dûment constaté.
Le membre dont l’exclusion est proposée pour ce motif est informé par lettre recommandée avec accusé de
réception. Il est entendu par le Conseil d’Administration qui peut surseoir à la décision.
Article 11 – remboursement des cotisations
La démission, la radiation et l’exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées, sauf
dispositions particulières prévues par la législation (CMU) et à l’ l’article L. 221-17 du code de la mutualité, ou
lorsqu’un membre participant, est contraint d’adhérer à une mutuelle dans le cadre d’un contrat d’entreprise
collectif obligatoire et qu’il a réglé ses cotisations au-delà de la date acceptée de sa démission.
Article 12 – Fin de droits
Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la démission, ni après la décision de radiation ou
d’exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture des droits étaient antérieurement réuni.
Article 13 – Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire
Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (crédit d’impôt) pour les membres
participants
Les demandes d’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire doivent être déposées auprès de
la caisse d’assurance maladie dont dépend l’adhérent, qui étudiera le droit.
Les bénéficiaires de cette aide doivent remettre à la Mutuelle une attestation de droit à déduction sur les
cotisations ou primes de protection complémentaire santé (article L.863 -3 de Code de la sécurité sociale et
arrêté de 23/12/04), qui leur est remise par leur caisse d’assurance maladie.
Cette attestation indique le montant annuel de l’aide à laquelle ils ont droit.
Pour que la Mutuelle puisse en tenir compte, l’attestation doit lui être remise dans un délai de 6 mois ( période de
validité précisée sur ladite attestation)
Si l’attestation est remise à la Mutuelle postérieurement au délai de 6 mois, l’adhérent perdra le droit à
l’aide initialement accordée.
Le droit est ouvert pour un an. Afin de continuer à bénéficier de cette aide, l’adhérent devra déposer une
demande de renouvellement dans les conditions précisées sur l’attestation d’ouverture de droit de la caisse
primaire d’assurance maladie.
Le montant de la cotisation et les garanties restent inchangés.
La Mutuelle remboursera à l’adhérent le montant de l’aide accordée, par trimestre civil, échu.
La Mutuelle remettra à l’adhérent une attestation de prise en compte de l’aide à l’acquisition d’une couverture
maladie complémentaire.
La Mutuelle déduira, par trimestre civil, le montant total de ces aides accordées aux adhérents, de la cotisation
CMU qu’elle verse à l’URSSAF
Article 14– Expiration du droit à la CMUC
La Mutuelle s’engage à prolonger d’un an l’adhésion aux tarifs prévus par la législation
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CHAPITRE IV – COTISATIONS
Article 15 – Définition
Les cotisations se déclinent selon les options en annexes
Les membres participants s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des prestations
assurées par la mutuelle et aux frais de gestion afférents.
Cette cotisation comprend les versements effectués aux organismes supérieurs (sauf cotisation « premium ») ou auxquels la
mutuelle est liée par convention ou contrat collectif, cotisations dont les montants sont fixés par les statuts ou règlements de
ces organismes, ainsi que les diverses taxes (CMU- Taxe sur le chiffre d’affaire).
Elle comprend également la cotisation qui sera réglée à la Sécurité Sociale pour que les adhérents de la mutuelle puissent
bénéficier de « la télétransmission ».
Le montant des cotisations est fixé par le Conseil d’administration dans le cadre de la délégation annuelle qui lui est donnée
par l’assemblée générale, conformément à l’article 23 des Statuts.
Article 16. Cotisation des membres honoraires
Les membres honoraires doivent acquitter une cotisation annuelle dont le montant est fixé à 45€ .
Article 17 – Modalités de modification des cotisations
Les cotisations peuvent évoluer, en cours d’année civile, dans les cas suivants :
- en fonction de l’évolution des dépenses de santé mises à la charge de La Solidarité Mutualiste ;
- en cas de modifications des mesures législatives ou réglementaires venant affecter le remboursement des assurances
sociales ;
- pour tenir compte d’un changement de situation familiale, dûment notifié par le membre participant à La Solidarité
Mutualiste : dans ce cas, la cotisation est recalculée conformément au barème de cotisation figurant dans les annexes, à la date
de validation du changement de situation familiale ou d’option.
Toute modification des montants de cotisations est applicable dès qu’elle a été notifiée aux adhérents.
Le changement d’option s’opère sous réserve d’un préavis de trois mois. Tout membre participant ayant demandé un
changement d’option devra au minimum cotiser un an dans la nouvelle option avant de pouvoir demander un nouveau
changement. Il acquittera à compter du 2ème changement 25 € de frais de dossier par bénéficiaire lors de chaque modification.
Article 18 – Frais d’impayés
En cas de cotisations impayées, les frais y afférents sont à la charge de l’adhérent.
CHAPITRE V – PRESTATIONS
Article 19 – Droit aux prestations
Le droit aux prestations est acquis à tout adhérent à jour de ses cotisations.
Le droit aux prestations prend effet immédiatement, sous réserve des modalités prévues dans l’option choisie, après l’adhésion
pour les personnes venant en mutation d’un organisme régi par le code de la mutualité.
Les demandes de paiement de prestations, accompagnées des pièces justificatives nécessaires, devront être produites à la
Mutuelle, pour remboursement, dans un délai d’un an sous peine de forclusion, à compter de la date de règlement par la Caisse
Primaire d’Assurance Maladie, ou à compter de la date de la facture.
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Article 20– Limite de remboursement des prestations
Le montant des remboursements de prestations obtenus auprès de la mutuelle, ne peut permettre, totalisé avec celui du régime
d’assurance maladie obligatoire et éventuellement de tout autre organisme complémentaire, d’aboutir à un remboursement
supérieur aux frais réels engagés par l’adhérent. En cas de pluralité de couverture, La Solidarité Mutualiste intervient en
dernier recours.
Article 21 – Obtention des prestations
Pour les actes faisant l’objet d’un décompte du régime obligatoire d’assurance maladie, la date de référence sera la date de
soins mentionnée sur ce décompte. Lorsque c’est la date de prescription qui est prise en compte celle-ci doit être postérieure à
la date d’effet de l’adhésion.
Pour les actes qui n’ont pas fait l’objet d’un décompte de l’assurance maladie les prestations ne sont versées que lorsque la
date de prescription médicale se situe après la date d’effet de l’adhésion.
Pour les actes qui ne font pas l’objet d’une prescription médicale, les prestations ne sont versées que si la date de soins ou
d’achat se situe après la date d’effet d’adhésion.
Article 22 – Cessation des droits :
Aucune prestation ne peut être servie après :
- la date d’effet de la démission,
- la décision de radiation ou d’exclusion,
- la date d’effet du retrait d’un bénéficiaire,
Sauf les prestations pour lesquelles les conditions d’ouverture des droits étaient antérieurement réunies.
Article 23 – Subrogation
La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la
responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partielle.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses engagées que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part
d’indemnités mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la
victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de
préjudice.
De même, en cas d’accident suivi de décès, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droits leur
demeure acquise sous les mêmes réserves que ci-dessus.
CHAPITRE VI – ACTION SOCIALE
Article 24 – Action Sociale
Une action sociale est mise en œuvre par la mutuelle avec pour objet l’attribution, dans le cadre du titre III de l’article L 111-1,
d’aides ponctuelles dans les limites du budget alloué annuellement par l’Assemblée Générale et conformément au règlement
adopté à cet effet.
Article 25 – Commission d’action Sociale
Une commission d’action sociale est créée par le conseil d’administration, et est chargée d’attribuer des aides exceptionnelles
notamment :
En cas de survenance d’évènements particulièrement lourds et pénibles, de nécessité d’aide matérielle spécifique
consécutive à une problématique de santé
De demande de prise en charge d’actes hors nomenclature de la sécurité sociale.
L’Assemblée générale définit annuellement le budget alloué pour la gestion de l’aide sociale.
Ces aides peuvent être augmentées, diminuées ou supprimées en fonction du budget alloué chaque année par l’assemblée
générale et compte tenu des moyens disponibles.
Article 26 – Droit à l’action sociale
Le droit à l’action sociale prend effet :
- Immédiatement après l’adhésion pour les personnes venant d’un organisme régi par le Code de la mutualité sous
conditions de la production des documents prévus à l’article 3.
- Immédiatement après l’adhésion pour les membres participants et leurs ayants droit hormis les adhérents de l’ option
« Premium » qui ne peuvent bénéficier de l’Action Sociale.
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Article 27 – Obtention de l’action sociale
L’action sociale peut être attribuée sur demande expresse du mutualiste. Elle est versée, après décision de la commission sur
présentation des pièces justificatives afférentes à la demande.
CHAPITRE VII – PRESCRIPTION
Article 28 – Prescription
Conformément à l’article L 221-11 du Code de la mutualité, toutes actions dérivant des contrats mutualistes sont prescrites par
deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois ce délai ne court :
1°) En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour
ou la mutuelle en a eu connaissance ;
2°) En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré
jusque là.
Quand l’action du participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai
de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou
a été indemnisé par celui-ci.
CHAPITRE VIII : DISPOSITIONS DIVERSES
Article 29 – Loi Informatique et Libertés :
En application de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, les informations nominatives recueillies par La Solidarité
Mutualiste pour le plein exercice de son activité répondent aux exigences réglementaires et légales. Elles sont confidentielles
et ne peuvent en aucun cas être cédées ou mises à dispositions de tiers à des fins commerciales.
Chaque membre participant bénéficie d’un droit d’accès aux informations le concernant et d’un droit de rectification qui
s‘exerce sur demande écrite au siège de la mutuelle : La Solidarité Mutualiste, 34 rue des Martyrs 75009 Paris.
Article 30 – Autorité de Contrôle :
Les garanties proposées par La Solidarité Mutualiste sont régies par le code de la mutualité.
L’autorité chargée du contrôle de la mutuelle est l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP).
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OPTIONS
LA SOLIDARITE MUTUALISTE
2013
OPTIONS LA SOLIDARITE MUTUALISTE
Prise d’effet de l’adhésion
Elle prend effet le 1er jour du mois civil à la date de réception du bulletin d’adhésion lorsque celle-ci a lieu dans la première
quinzaine du mois.
Dans le cas contraire, elle prend effet au plus tôt le premier jour du mois qui suit la date de réception de la demande
d’adhésion. Aucune rétroactivité n’est possible.
Prise d’effet de l’inscription d’un Ayant Droit
La garantie prend effet le 1er du mois en cours si la demande parvient avant le 15, le 1er du mois suivant si la demande parvient
après le 15.
Noviciat
Le noviciat concerne un nouvel adhérent qui ne peut justifier d’une antériorité dans une structure mutualiste.
Selon les garanties souscrites, il s’agit des périodes qui suivent l’adhésion et pendant lesquelles les prestations ne peuvent être
payées entrainant malgré tout le versement des cotisations durant cette période.
Le noviciat ne s’applique pas au nouvel adhérent présentant un certificat de radiation de moins de deux mois émis par un
organisme relevant du code de la mutualité.
Une dispense de noviciat est accordée sous la condition que le nouvel adhérent produise une attestation justifiant qu’il
bénéficiait antérieurement de garanties équivalentes à celles pour lesquelles il demande à adhérer.
Ce noviciat peu entrainer, selon la section d’adhésion des majorations de cotisations.
COTISATIONS
Définition
Dans ces cotisations est comprise une cotisation forfaitaire par bénéficiaire dénommée « désengagement de la Sécurité
Sociale ». Elle peut être réactualisée indépendamment des mesures générales autant que de besoin quand les régimes
obligatoires transfèrent leurs charges par diminution de leurs prestations
Modalités de modification des cotisations
En outre pour le changement de tranche d’âge, le passage à la tranche d’âge supérieure se fait le 1er janvier de l’année civile
suivant la date d’anniversaire du membre participant. Il engendre une évolution du montant des cotisations, conformément au
barème applicable pour l’année civile concernée.
La tranche d’âges dans laquelle cotisera le membre participant ayant demandé un changement d’option sera celle de son âge à
la date de modification de l’option.
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Paiement des cotisations
La cotisation aux options « Bronze », « Argent », « Or », « Nickel », « Platine » ou « Alliage » est payable par trimestre et
d’avance.
Elle peut faire l’objet d’un prélèvement automatique mensuel sur le compte bancaire ou postal de l’adhérent. Dans ce cas, la
cotisation est prélevée le 10 de chaque mois pour le mois suivant.
L’adhérent ayant choisi le prélèvement automatique devra s’acquitter au moment de l’adhésion de deux mois de cotisations
pour permettre la régularisation de son dossier auprès de sa banque ou de son centre PTT. S’il choisit le paiement trimestriel, il
devra s’acquitter au moment de l’adhésion des cotisations mensuelles du trimestre en cours.
Dès l’enregistrement de l’adhésion, une carte d’adhérent est délivrée.
En cas de réelles difficultés financières et notamment en cas de perte d’emploi, le membre participant peut cesser de cotiser
pendant 24 mois à compter de la date de cessation de paiement des cotisations et rester inscrit à la mutuelle sous réserve
d’avoir fourni la justification demandée de sa situation, et de régler une cotisation forfaitaire annuelle de 31€. Cette disposition
permet de ne pas subir de nouvelle période de stage.
Pendant la durée de suspension de la cotisation, il ne peut prétendre au remboursement des prestations. Ses droits aux
prestations seront rétablis dès le paiement de sa cotisation dans l’option où il cotisait antérieurement.
La cotisation à l’option « premium » est due pour l’année civile et payable d’avance.
Le paiement des cotisations, en une ou deux échéances, s’effectue soit par chèque, soit par prélèvement automatique le 10
décembre et le 10 juin suivant.
Toute cotisation annuelle inférieure ou égale à 40€ est payable en une fois.
Cotisations aux options de La Solidarité Mutualiste
Une cotisation forfaitaire annuelle de 12€ consécutive aux désengagements de la Sécurité Sociale est incluse dans les
cotisations pour les options « Bronze », « Argent », « Or », « Nickel », « Platine », « Alliage » figurant aux tableaux en annexe
pour les garanties arrêtées au 01/01/2011.
Options Bronze – Argent – Or ou Nickel :
La cotisation, à l’adhésion de l’option choisie « Bronze », « Argent », « Or » ou « Nickel » progresse en fonction de l’âge de
chaque participant isolé ou du chef de famille, et de la composition familiale, conformément aux tableaux figurant en annexe
du présent règlement qui distingue 16 tranches d’âges et qui s’applique directement aux nouveaux adhérents. Elle est intitulée
« Cotisation solidarité ».
L’âge de chaque participant isolé ou chef de famille est apprécié par différence de millésime. Le changement de cotisation
n’intervient pas à la date anniversaire de chaque participant isolé ou chef de famille mais au 1er janvier de l’année qui suit.
Des augmentations ultérieures de tarif seront appliquées, sous forme d’un même pourcentage et/ou d’un montant exprimé en
Euros, à tout le barème figurant en annexe. Toutefois, ce pourcentage peut différer d’une option à l’autre en fonction des
résultats mutualisés de chaque option. Ces augmentations seront décidées en assemblée générale ou par le conseil
d’administration.
Chaque participant isolé ou chef de famille qui vient en mutation d’une mutuelle régie par le code de la mutualité et sur
présentation d’un certificat de radiation datant de moins de deux mois, bénéficie d’une cotisation correspondant à la tranche
d’âge qui est la sienne au moment de son adhésion conformément aux tableaux figurant en annexe du présent règlement.
Pour les nouveaux adhérents aux options « Bronze », « Argent », « Or » ou « Nickel » qui ne peuvent fournir un certificat de
radiation d’une mutuelle régie par le code de la mutualité, les cotisations applicables figurant en annexe seront majorées dans
les conditions suivantes :
- Pour une adhésion entre 33 et 45 ans : majoration de 5 %
- Pour une adhésion à partir de 63 ans : majoration de 20 %
Les montants calculés sont arrondis à l’euro supérieur et figurent dans les tableaux en annexe.
Ces majorations ne s’appliquent pas pour les futurs membres participants sortant d’un contrat collectif à caractère obligatoire.
Les particularités des cotisations dites « figées » sont précisées ci-dessous ; cette catégorie de cotisants est fermée à toute
nouvelle adhésion.
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Chacun des membres participants qui à la date du 1er janvier 2000 était âgé de 46 ans et plus a vu sa cotisation maintenue au
niveau antérieurement atteint, et ce de façon viagère, sous réserve qu’il n’opte pas pour une option supérieure, auquel cas ce
choix l’amènera à verser la nouvelle cotisation dans sa tranche d’âges et ensuite dans les tranches suivantes au fur à mesure
qu’il avancera en âge ; ce choix est alors irréversible. En revanche, un adhérent bénéficiant d’une cotisation « figée » pourra
toujours opter pour une option inférieure en continuant à bénéficier du tarif « figé » correspondant à l’âge de son adhésion
dans la catégorie supérieure initiale.
Les seules augmentations éventuelles applicables seront celles décidées en assemblée générale ou par le conseil
d’administration.
Lorsqu’un membre participant qui, au 1er janvier 2000, était âgé de 46 ans et plus, connaît une modification de sa situation
familiale pour une cause fortuite, telle que par exemple un décès, le divorce entraînant le départ du conjoint ou le départ d’un
enfant, sa nouvelle cotisation reste inchangée selon le barème « figé » en tenant compte de l’âge auquel il avait adhéré à la
mutuelle pour la première fois, sauf changement d’option.
En cas de difficultés financières et sur justificatifs, l’adhérent pourra opter pour un changement d’option inférieure ou
supérieure sans pénalité.
Familles définies pour options « Bronze », « Argent », « Or » ou « Nickel »
Les cotisations « familiales » des membres participants sont définies comme suit, elles commencent à une personne protégée et
évoluent en fonction de la composition familiale, conformément aux tableaux annexés.
-
Par couple, il faut entendre membre participant et son conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS
Lorsqu’un membre participant, isolé ou en couple, a des enfants à charge (voir article 1), la cotisation tient compte du nombre
des enfants dans la limite de deux, au-delà le troisième et les enfants suivants n’engendrent pas d’augmentation tarifaire
Cotisation options « Platine » et « Alliage »
La cotisation est forfaitaire et fonction de l’âge à l’adhésion du membre participant.
La cotisation familiale est égale au montant de la cotisation du membre participant multiplié par le nombre de personnes à
garantir, et ce quel qu’en soit le nombre et l’âge de celles-ci.
Chaque cotisant présentant un certificat de radiation datant de moins de deux mois, cotise dans la tranche d’âge qui est la
sienne au moment de son adhésion, même s’il vient en mutation d’une mutuelle régie par le code de la mutualité.
Pour les nouveaux adhérents aux options « Platine » et « Alliage » qui ne peuvent fournir un certificat de radiation d’une
mutuelle régie par le code de la mutualité, les cotisations applicables figurant en annexe seront majorées dans les conditions
suivantes :
- Pour une adhésion jusqu'à 49 ans : majoration de 5 %
Les montants calculés sont arrondis à l’euro supérieur et figurent dans les tableaux en annexe.
La cotisation, à l’adhésion de l’option choisie « Platine » et « Alliage » progresse en fonction de l’âge de chaque participant
isolé ou du chef de famille, conformément aux tableaux figurant en annexe du présent règlement qui distingue 4 tranches
d’âges et qui s’applique directement aux nouveaux adhérents.
L’âge de chaque participant isolé ou chef de famille est apprécié par différence de millésime. Le changement de cotisation
n’intervient pas à la date anniversaire de chaque participant isolé ou chef de famille mais au 1er janvier de l’année qui suit.
Des augmentations ultérieures de tarif seront appliquées, sous forme d’un même pourcentage et/ou d’un montant exprimé en
Euros, à tout le barème figurant en annexe. Toutefois, ce pourcentage peut différer d’une option à l’autre en fonction des
résultats mutualisés de chaque option. Ces augmentations seront décidées en assemblée générale ou par le conseil
d’administration.
Calcul des cotisations pour les membres bénéficiaires d’une prise en charge 100% SS intégrale
Cette cotisation n’ouvre droit qu’au versement des forfaits prévu dans la rubrique forfaits des tableaux de prestations.
Pour une adhésion en option « Bronze », la cotisation est égale à 20 % de la cotisation de référence.
Pour une adhésion en option « Argent », « Or », « Nickel », « Platine » la cotisation est égale à 80 % de la cotisation de
référence.
Calcul des cotisations des membres bénéficiaires de la CMU, pour la part qui excède le niveau de prestations CMU
complémentaire, lorsque le bénéficiaire était, antérieurement à son adhésion à la CMU, adhérent de la mutuelle.
11
Cette cotisation n’ouvre droit qu’au versement des prestations qui excèdent le niveau de prestations CMU complémentaire
jusqu’à concurrence des garanties décrites dans l’option qui était celle du bénéficiaire antérieurement à son adhésion à la CMU
complémentaire.
Ces options sont définies dans les tableaux figurant en annexe.
Pour une adhésion antérieure en option « Bronze », « Or », « Nickel », « Alliage », la cotisation est égale à 35% de la
cotisation de référence.
Les options Alliage et Platine ne rentrent pas dans les critères des ressortissants de la CMU. Les adhérents relevant de ces
options n’ont pas accès aux dispositions sus citées.
cotisation « Premium »
La cotisation mensuelle forfaitaire est de 5 € multipliée par le nombre de personnes garanties.
Pour les personnes ayant adhéré avant le 1er janvier 2009 cette cotisation est de 2€ forfaitaire multipliée par le nombre de
personnes garanties.
Modalités de modification des cotisations
Lors d’un changement d’option des options « Bronze », « Argent », « Or », « Nickel » vers les options « Platine » ou
« Alliage » le noviciat relatif à ces options est applicable hors prestations acquises à l’option dans laquelle l’adhérent cotisait
avant son changement.
La tranche d’âges dans laquelle cotisera le membre participant ayant demandé un changement d’option sera celle de son âge à
la date de modification de l’option.
PRESTATIONS
Description des prestations
Prestations accordées pour les options « Bronze », « Argent », « Or », « Nickel » « Platine », « Alliage »
- Le remboursement des frais de soins de santé en complément de la sécurité sociale.
- L’octroi d’allocations forfaitaires en cas d’achat de prothèses dentaires, auditives, orthodontiques et petit
appareillage.
- L’octroi d’allocations forfaitaires en cas d’achat optique (même dans le cas de lentilles correctives dont la prise en
charge est refusée par la sécurité sociale), défini comme suit :
- Pour les adultes et les enfants à partir du 16ème anniversaire :
Remboursement d’un forfait tous les deux ans correspondant à une monture + deux verres, sauf en cas de
modification de la correction visuelle attestée par prescription médicale (sauf pour l’option Platine et l’option
Alliage).
- Pour les enfants de moins de 16 ans :
Remboursement tous les ans sur prescription médicale.
- L’octroi de forfait en cas de cure thermale, et d’examen d’ostéodensitométrie,
- Le remboursement en cas d’hospitalisation de tout ou partie du forfait journalier.
L’étendue et les limites de ces prestations varient selon les options offertes choisies par les membres participants.
Ces options sont précisément définies dans les tableaux figurant en annexe.
En aucun cas les actes hors nomenclatures ou non remboursés par la sécurité sociale ne peuvent donner lieu à
remboursement par la mutuelle. Il est toutefois fait une exception pour le remboursement du vaccin antigrippe, du
forfait journalier, de la chambre particulière et des frais d’accompagnant, de l’indemnisation des frais de lentilles
correctives refusées par la sécurité sociale, du forfait préservatifs, de la franchise actes lourds et des médicaments non
remboursés par la sécurité sociale dès lors qu’ils ont fait l’objet d’une prescription, des moyens contraceptifs prescrits,
des séances d’ostéopathie et ce dès lors que ces prestations sont prévues dans l’option choisie.
Tous les membres participants, ainsi que leurs ayants droit, quelle que soit l’option choisie bénéficient des garanties
« Soli’Sports », « Assistance santé», « Protection juridique santé et social, soli’juris », « forfait obsèques » (sauf
option Bronze et Argent) décrites en annexe.
Les prestations d’assurance maladie complémentaire des options « Bronze », « Argent », « Or », « Nickel », fournies
par la mutuelle selon les modalités et les conditions prévues par l’article L 871-1 du code de la sécurité sociale sont
considérées comme entrant dans le cadre du « contrat responsable » et seront remboursées comme suit :
-
La mutuelle prend en charge, dans les conditions fixées par les lois et règlements, les prestations liées à la prévention,
aux consultations du médecin traitant mentionné à l’article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale et aux
prescriptions de celui-ci ;
12
-
La mutuelle ne prend pas en charge, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, la majoration de
participation mentionnée à l’article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale, et laissée à la charge de l’assuré et de ses
ayants droits qui n’ont pas choisi le médecin traitant ou qui consultent un autre médecin sans prescription de leur
médecin traitant dans les hypothèses autres que celles autorisées par la loi, les règlements ou la convention médicale.
Cette exclusion de prise en charge ne s’applique pas lorsque la consultation se fait en cas d’urgence auprès d’un autre
médecin que celui désigné à l’organisme gestionnaire du régime de base d’assurance
maladie ou lorsque la consultation se fait en dehors du lieu ou réside de façon stable et durable l’assuré social ou
l’ayant droit de 16 ans ou plus.
-
La mutuelle ne prend pas en charge, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, les actes et
prestations pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation d’accéder à son dossier médical personnel et de le
compléter, conformément à l’article L 161-36-2 du code de la Sécurité sociale ;
Un adhérent ayant opté pour le « médecin traitant » qui se voit contraint éventuellement contre l’avis de ce dernier de
consulter un autre praticien sans avoir de prescription pourra avoir recours à l’action sociale.
Sur la seule option « Nickel», la mutuelle ne prend en charge aucun dépassement d’honoraires, conformément aux
textes et règlements, des médecins dès que les patients les consultent sans prescription préalable de leur médecin
traitant et ne relèvent pas d’un protocole de soins ou d’une situation exceptionnelle telle qu’autorisée par le législateur
et la convention médicale.
La mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire (arrêté à la somme de 1 euro au 1er janvier 2005), ainsi
que les franchises médicales (instaurées au 1er janvier 2008), visée à l’article L 322-2-II du code de la Sécurité
sociale.
-
-
Pour l’adhésion aux options « Bronze », « Argent », « Or », « Nickel » aucun délai de noviciat n’est appliqué.
-
-
-
Les prestations d’assurance maladie complémentaire des options « Platine » ou « Alliage » prises en charge par la
mutuelle selon les modalités et les conditions prévues par l’article L 871-1 du code de la sécurité sociale ne sont pas
considérées comme entrant dans le cadre du « contrat responsable » et seront remboursées selon le(s) tableau(x) en
annexe.
La mutuelle prend en charge, pour l’option « Platine » la participation forfaitaire (arrêtée à la somme de 1 euro au 1er
janvier 2005) visée à l’article L 322-2-II du code de la Sécurité sociale.
Option « Platine »
Pour les adhérents à l’option « Platine », le droit aux prestations prend effet :
après trois mois de noviciat pour l’ensemble du traitement médical et des soins dentaires (soins de ville),
l’hospitalisation, les frais d’ambulance, la prise en charge de l’ostéodensitométrie, le vaccin anti-grippe, le forfait
hospitalier, la franchise actes lourds, la chambre particulière et le lit accompagnant, les actes de préventions et
l’allocation obsèques.
après 6 mois de noviciat pour l’optique, la prothèse dentaire et auditive, l’orthodontie, le petit appareillage, la cure
thermale, l’ostéopathie et les moyens contraceptifs prescrits non remboursés.
Option « Alliage » Le droit aux prestations prend effet après une période de stage de 3 mois pour l’ensemble de la
garantie à compter du 1er juillet 2008.
L’option « Premium » prévoit en cas d’accident survenu en cours d’assurance et pendant les activités garanties
(activités sportives, culturelles, touristiques, amicales de loisirs et de la vie courante, à l’exclusion de toute activité ou
pratique professionnelle), la prise en charge, à chaque accident, des frais d’hospitalisation et d’intervention
chirurgicale en complément du régime obligatoire et du régime complémentaire de l’adhérent jusqu’à hauteur des
prestations définies au tableau annexé.
Dans le cas où l’adhérent ne possède pas de régime complémentaire auprès d’un organisme complémentaire
d’assurance maladie agréé, la mutuelle prend le complément des frais entièrement à sa charge selon les mêmes
modalités et limites définies au dit tableau.
Les prestations d’assurance maladie complémentaire de l’option « premium » fournies par la mutuelle selon les
modalités et les conditions prévues par l’article L 871-1 du code de la sécurité sociale sont considérées comme entrant
dans le cadre du « contrat responsable ».
Aucun délai de noviciat n’est appliqué lors d’une adhésion à l’option « premium ».
Tous les membres participants, ainsi que leurs ayants droit, adhérent à l’option « premium » bénéficient des garanties
« Soli’Sports » décrites en annexe.
Obtention des prestations
Pour obtenir ses prestations en remboursement, le membre participant ou un membre bénéficiaire devra se conformer aux
dispositions suivantes :
13
Tous les actes médicaux, paramédicaux, chirurgicaux et prescriptions pharmaceutiques pris en charge par la sécurité sociale,
peuvent être remboursés sous 48 heures si le membre participant a opté pour la télétransmission « Noémie ». Dans ce cas,
aucun justificatif n’est demandé.
Dans le cas contraire le bordereau de décompte original émis par le centre de sécurité sociale du bénéficiaire devra être adressé
à la mutuelle.
Les prothèses dentaires, l’orthodontie, les lunettes ou lentilles correctives, les prothèses auditives et orthopédiques prises en
charge par la sécurité sociale peuvent être remboursées sous 48 heures si le membre participant a opté pour la télétransmission
« Noémie ». Dans ce cas, aucun justificatif n’est demandé, sauf en cas de litige.
Les frais hospitaliers (forfait, supplément pour chambre particulière et accompagnement d’un enfant) seront remboursés, sur
présentation de la facture originale acquittée délivrée par la clinique ou l’établissement hospitalier.
Les cures thermales font l’objet du versement d’un forfait sur présentation de la facture du transport, de l’hébergement et de
l’attestation de cure.
Les autres dépenses ne donnant pas lieu à remboursement (vaccin anti-grippe, lentilles refusées…) seront remboursées, selon
l’option souscrite, sur présentation de la facture originale acquittée, délivrée par le praticien, accompagnée de la notification de
refus de prise en charge par la sécurité sociale.
Pour l’option « Platine », la pharmacie prescrite et non remboursée par la SS donnera lieu à prise en charge par la mutuelle sur
présentation de la prescription médicale et de la facture établie par le pharmacien.
Pour les adhérents à la garantie « premium », sauf cas de force majeure, tout accident résultant de la pratique d’une des
activités garanties doit être déclaré dans les 5 jours à l’aide d’un formulaire type adressé sous pli cacheté au médecin conseil.
Pour obtenir les prestations relatives à cette garantie, l’adhérent devra fournir les feuilles de décompte envoyées par la sécurité
sociale ou tout autre mutuelle complémentaire ainsi que toutes pièces justificatives
14
ANNEXES AU TITRE I – CHAPITRE V – ARTICLE 20
PRESTATIONS OPTION BRONZE
(Par bénéficiaire, mais dans la limite des frais engagés)
Sur la base du tarif de convention de la Sécurité Sociale dans le cadre du respect du parcours de soins coordonné
REMBOURSEMENTS
DESIGNATION DES ACTES
MUTUELLE
SOINS DE VILLE
► Visites et consultations généralistes ou spécialistes
30 % BR
► Actes de spécialités
30 % BR
Radiographie, scanner, IRM, échographie…
30 % BR
► Analyses médicales
40 % BR
► Soins infirmiers (piqûres et déplacements)
40 % BR
► Paramédical (Kiné, pédicure, orthophonie)
40 % BR
► Soins dentaires
30 % BR
PHARMACIE
► Médicaments avec vignettes blanches
35 % TFR
► Médicaments avec vignettes bleues
70% TFR
► Médicaments avec vignettes oranges
85 % TFR
► Médicaments prescrits et non remboursés
néant
HOSPITALISATION
► Hospitalisation médicale
20 % BR
► Hospitalisation chirurgicale (dont IVG)
20 % BR
► Chirurgie : Actes de spécialités
20 % BR
► Chambre particulière (y compris maternité)
néant
► Lit accompagnant enfant - 12 ans inscrit à la mutuelle
néant
► Forfait hospitalier
OUI limité à 120j/an
► Frais de séjour en maison de repos
néant
► Transport en ambulance, VSL, etc…
35 % BR
FRANCHISE ACTES LOURDS
►Actes Techniques égaux ou supérieurs à 120€
Montant de la franchise
FORFAITS
► Prothèses dentaires prises en charge par la SS
30 % BR
► Orthodontie acceptée par la SS
► Lunettes ou lentilles de contact correctives (y compris les lentilles refusées par la SS)
► Prothèses auditives
► Autres Prothèses Médicales et Appareillages
► Cure Thermale (y compris les soins attenants à la cure)
► Forfait préservatif pour les 16 à 24 ans
► Ostéopathie
► Vaccin anti-grippe
► Moyens contraceptifs prescrits non remboursés
PREVENTION
► Examen Ostéodensitométrie accepté par la SS
► Détartrage annuel complet sus et sous gingival
néant
40 % BR
40 % BR
40 % BR
TM
10€/an
néant
néant
néant
30 % BR
30 % BR
(effectué en deux séances maximum)
15
TM = Ticket modérateur – BR = Base de remboursement de la SS TFR = Tarif forfaitaire de responsabilité
ANNEXES AU TITRE I – CHAPITRE IV – ARTICLE 15
COTISATIONS MENSUELLES 2013 « SOLIDARITE » en Euros
OPTION « BRONZE »
Option
BRONZE
16-20 ans
21-24 ans
25-27 ans
28-32 ans
33-37 ans
38-42 ans
43-45 ans
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
1 personne
13,59
19,89
21,99
25,14
30,39
36,69
44,04
49,29
58,74
67,14
77,64
82,89
90,24
99,69
109,14
122,79
1 adulte + 1
enfant
35,63
38,78
41,93
46,13
49,28
57,68
65,03
70,28
79,73
86,03
96,53
103,88
111,23
118,58
129,08
144,83
2 adultes
35,63
44,03
48,23
57,68
66,08
78,68
90,23
104,93
119,63
135,38
154,28
167,93
182,63
199,43
218,33
246,68
1 adulte + 2 2 adultes + 2 adultes +
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
56,62
57,67
78,67
60,82
65,02
84,97
62,92
69,22
90,22
67,12
78,67
97,57
70,27
84,97
105,97
78,67
99,67
118,57
83,92
111,22
133,27
90,22
123,82
145,87
99,67
141,67
161,62
107,02
156,37
178,42
116,47
176,32
196,27
122,77
188,92
207,82
131,17
203,62
225,67
139,57
219,37
241,42
150,07
238,27
260,32
163,72
267,67
287,62
Pour les adhésions sans certificat de radiation d’une mutuelle régie par le code de la mutualité, les cotisations sont majorées comme suit :
16
-
Pour une adhésion entre 33 et 45 ans : majoration de 5% (voir tableau au verso)
Pour une adhésion à partir de 63 ans : majoration de 20% (voir tableau au verso)
17
OPTION « BRONZE »
COTISATIONS MENSUELLES 2013 MAJOREES « SOLIDARITE » en Euros
1 personne
Option BRONZE
33-37 ans
38-42 ans
43-45 ans
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
31,86
38,47
46,19
51,70
61,62
70,44
81,47
86,98
94,70
104,62
114,54
128,88
1 personne
Option BRONZE
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
54,11
64,50
73,74
85,29
91,07
99,15
109,55
119,94
134,96
1 adulte + 1
enfant
51,67
60,49
68,21
73,72
83,64
90,26
101,28
109,00
116,72
124,44
135,46
152,00
1 adulte + 1
enfant
77,16
87,56
94,49
106,04
114,12
122,21
130,29
141,84
159,17
2 adultes
69,31
82,54
94,67
110,10
125,54
142,08
161,92
176,25
191,69
209,33
229,17
258,94
2 adultes
115,28
131,45
148,77
169,56
184,58
200,75
219,23
240,02
271,20
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
73,70
89,13
111,18
82,52
104,57
124,41
88,03
116,69
139,85
94,64
129,92
153,08
104,57
148,67
169,61
112,28
164,10
187,25
122,21
185,05
206,00
128,82
198,28
218,12
137,64
213,71
236,87
146,46
230,25
253,40
157,49
250,10
273,25
171,82
280,97
301,91
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
99,07
136,03
160,29
109,47
155,67
177,61
117,55
171,84
196,09
127,95
193,78
215,73
134,88
207,64
228,43
144,12
223,81
248,07
153,36
241,14
265,39
164,91
261,93
286,18
179,92
294,27
316,21
18
1 personne
Option BRONZE
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
77,04
89,12
95,16
103,61
114,48
125,34
141,04
1 personne
Option BRONZE
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
99,24
108,06
119,40
130,74
147,12
1 adulte + 1
enfant
98,72
110,79
119,24
127,70
136,15
148,22
166,34
1 adulte + 1
enfant
124,37
133,19
142,01
154,61
173,51
2 adultes
155,47
177,20
192,90
209,81
229,13
250,86
283,46
2 adultes
201,23
218,87
239,03
261,71
295,73
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
122,82
179,57
204,93
133,69
202,51
225,46
140,93
217,00
238,74
150,59
233,91
259,27
160,25
252,02
277,38
172,33
273,76
299,11
188,02
307,57
330,51
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
146,99
226,37
249,05
157,07
244,01
270,47
167,15
262,91
289,37
179,75
285,59
312,05
196,13
320,87
344,81
19
PRESTATIONS OPTION ARGENT
REMBOURSEMENTS
MUTUELLE
SOINS DE VILLE
30 % BR
30 % BR
30 % BR
40 % BR
40 % BR
Paramédical (Kiné, pédicure, orthophonie)
40 % BR
► Soins dentaires
30 % BR
PHARMACIE
35 % TFR
70 % TFR
85 % TFR
néant
HOSPITALISATION
20 % BR
20 % BR
20 % BR
néant
néant
20 % BR 30 j/an
35 % BR
FORFAITS
30 % BR + 800€/an
Lunettes
. Montures
. Verres Simples
. Verres Complexes
► Lentilles de contact correctives (y compris les lentilles refusées par la SS)
► Ostéopathie
115€/semestre
40 % BR
60€ *
80€ par verre *
100€ par verre *
40 % BR + 150€/an
40 % BR + 230€/an
40 % BR + 77€/an
305€/an
10€/an
néant
8€/an
néant
PREVENTION
30 % BR
30 % BR
(*) Tous les 2 ans (deux années civiles)
20
OPTION « ARGENT »
1 personne
Option ARGENT
16-20 ans
21-24 ans
25-27 ans
28-32 ans
33-37 ans
38-42 ans
43-45 ans
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
28,29
29,34
34,59
36,69
44,04
55,59
65,04
71,34
82,89
95,49
103,89
111,24
118,59
128,04
134,34
145,89
1 adulte + 1
enfant
58,73
60,83
66,08
68,18
73,43
84,98
95,48
103,88
114,38
126,98
134,33
143,78
151,13
158,48
165,83
177,38
2 adultes
60,83
62,93
72,38
78,68
90,23
113,33
130,13
146,93
167,93
192,08
206,78
224,63
238,28
255,08
267,68
287,63
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
89,17
91,27
122,77
90,22
95,47
126,97
96,52
104,92
137,47
99,67
110,17
143,77
105,97
122,77
155,32
116,47
145,87
177,37
126,97
162,67
195,22
134,32
179,47
212,02
145,87
200,47
231,97
156,37
224,62
257,17
165,82
240,37
272,92
175,27
257,17
286,57
181,57
270,82
303,37
189,97
286,57
320,17
196,27
301,27
332,77
206,77
321,22
352,72
21
Option « Argent »
1 personne
Option ARGENT
33-37 ans
38-42 ans
43-45 ans
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
46,19
58,32
68,24
74,85
86,98
100,21
109,03
116,75
124,47
134,39
141,00
153,13
1 personne
Option ARGENT
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
78,36
91,07
104,93
114,17
122,25
130,34
140,73
147,66
160,37
1 adulte + 1
enfant
77,03
89,16
100,18
109,00
120,03
133,26
140,97
150,90
158,61
166,33
174,05
186,18
1 adulte + 1
enfant
114,12
125,67
139,53
147,62
158,01
166,10
174,18
182,27
194,97
2 adultes
94,67
118,92
136,56
154,20
176,25
201,61
217,05
235,79
250,12
267,76
280,99
301,94
2 adultes
161,48
184,58
211,14
227,31
246,95
261,96
280,44
294,30
316,25
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
111,18
128,82
163,00
122,21
153,08
186,15
133,23
170,72
204,89
140,95
188,36
222,53
153,08
210,41
243,48
164,10
235,76
269,94
174,02
252,30
286,48
183,95
269,94
300,81
190,56
284,27
318,45
199,38
300,81
336,09
206,00
316,25
349,32
217,02
337,19
370,27
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
147,58
197,25
233,05
160,29
220,35
255,00
171,84
246,91
282,72
182,23
264,24
300,04
192,63
282,72
315,06
199,56
297,73
333,54
208,80
315,06
352,02
215,73
331,23
365,88
227,28
353,17
387,82
22
1 personne
Option ARGENT
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
109,65
119,31
127,76
136,21
147,08
154,32
167,61
1 personne
Option ARGENT
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
133,26
142,08
153,42
160,98
174,84
1 adulte + 1
enfant
145,81
154,26
165,13
173,58
182,03
190,49
203,77
1 adulte + 1
enfant
172,25
181,07
189,89
198,71
212,57
2 adultes
220,67
237,58
258,11
273,80
293,12
307,61
330,56
2 adultes
269,27
285,65
305,81
320,93
344,87
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
179,57
258,06
295,49
190,44
276,17
313,60
201,31
295,49
329,30
208,55
311,19
348,62
218,21
329,30
367,94
225,46
346,21
382,43
237,53
369,15
405,37
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
209,99
308,27
343,55
217,55
324,65
363,71
227,63
343,55
383,87
235,19
361,19
398,99
247,79
385,13
422,93
23
PRESTATIONS OPTION OR
REMBOURSEMENTS
MUTUELLE
SOINS DE VILLE
30 % BR
30 % BR
30 % BR
40 % BR
40 % BR
40 % BR
► Soins dentaires
100 % BR
PHARMACIE
35 % TFR
70 % TFR
85 % TFR
néant
HOSPITALISATION
20 % BR
20 % BR
20 % BR
23€/j - 20 j/an
23€/j - 20 j/an
20 % BR 30 j/an
35 % BR
FORFAITS
30 % BR + 1000€/an
Lunettes
. Montures
. Verres Simples
. Verres Complexes
►Lentilles de contact correctives (y compris les lentilles refusées par la SS)
115€/semestre
40 % BR
80€ *
100€ par verre *
120€ par verre *
40 % BR + 150€/an
40 % BR + 230€/an
40 % BR + 77€/an
► Ostéopathie
► Allocation obsèques
PREVENTION
TM + 305€/an
10€/an
50€/an
8€/an
néant
2 286,74 €**
30 % BR
30 % BR
(**) Prestation assurée par la Mutuelle Générale de Prévoyance – Voir tome II du règlement mutualiste
24
OPTION « OR »
1 personne
Option OR
16-20 ans
21-24 ans
25-27 ans
28-32 ans
33-37 ans
38-42 ans
43-45 ans
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
44,78
47,93
55,28
61,58
71,03
83,63
90,98
105,68
119,33
132,98
143,48
155,03
163,43
171,83
185,48
201,23
1 adulte + 1
enfant
85,71
88,86
94,11
103,56
110,91
123,51
130,86
145,56
159,21
172,86
183,36
194,91
204,36
212,76
226,41
241,11
2 adultes
86,76
94,11
106,71
119,31
136,11
160,26
177,06
203,31
233,76
257,91
277,86
302,01
319,86
335,61
361,86
391,26
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
127,70
129,80
171,80
130,85
137,15
181,25
136,10
148,70
191,75
144,50
160,25
204,35
153,95
181,25
222,20
166,55
203,30
246,35
172,85
220,10
264,20
188,60
246,35
288,35
202,25
275,75
316,70
215,90
303,05
346,10
225,35
319,85
363,95
237,95
346,10
387,05
246,35
361,85
403,85
254,75
377,60
421,70
268,40
403,85
446,90
283,10
434,30
476,30
25
OPTION « OR »
1 personne
Option OR
33-37 ans
38-42 ans
43-45 ans
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
74,20
87,43
95,15
110,59
124,92
139,25
150,28
162,40
171,22
180,04
194,38
210,91
1 adulte + 1
enfant
116,07
129,30
137,02
152,45
166,78
181,12
192,14
204,27
214,19
223,01
237,34
252,78
2 adultes
142,53
167,89
185,53
213,09
245,06
270,42
291,37
316,72
335,47
352,00
379,57
410,44
1 adulte + 2 2 adultes +
enfants ou 1 enfant
+
161,25
174,48
181,09
197,63
211,96
226,29
236,22
249,45
258,27
267,09
281,42
296,85
189,91
213,06
230,70
258,27
289,14
317,80
335,44
363,00
379,54
396,08
423,64
455,61
2 adultes +
2 enfants
ou +
232,91
258,27
277,01
302,37
332,13
363,00
381,75
406,00
423,64
442,38
468,84
499,71
1 personne
Option OR
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
115,50
130,51
145,53
157,08
169,78
179,02
188,26
203,28
220,60
1 adulte + 1
enfant
159,34
174,36
189,37
200,92
213,63
224,02
233,26
248,28
264,45
2 adultes
222,87
256,36
282,93
304,87
331,44
351,07
368,40
397,27
429,61
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
206,66
270,18
316,38
221,67
302,52
347,57
236,69
332,55
379,91
247,08
351,03
399,54
260,94
379,91
424,95
270,18
397,23
443,43
279,42
414,56
463,07
294,44
443,43
490,79
310,61
476,93
523,13
26
1 personne
Option OR
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
151,80
163,88
177,16
186,82
196,48
212,18
230,29
1 personne
Option OR
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
184,54
194,62
204,70
221,08
239,98
1 adulte + 1
enfant
197,63
209,70
222,98
233,85
243,51
259,21
276,11
1 adulte + 1
enfant
232,34
243,68
253,76
270,14
287,78
2 adultes
295,43
318,38
346,15
366,68
384,79
414,98
448,79
2 adultes
360,86
382,28
401,18
432,68
467,96
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
247,08
347,31
396,81
257,95
366,63
417,34
272,44
396,81
443,91
282,10
414,93
463,23
291,76
433,04
483,75
307,46
463,23
512,73
324,36
498,24
546,54
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
283,94
413,72
462,86
294,02
432,62
483,02
304,10
451,52
504,44
320,48
483,02
534,68
338,12
519,56
569,96
27
PRESTATIONS OPTION NICKEL
REMBOURSEMENTS
MUTUELLE
SOINS DE VILLE
30 % TO + Dép. honoraires de 70 % TO
40 % BR + Dép. honoraires de 60 % BR
► Soins dentaires
PHARMACIE
35 % TFR
70 % TFR
85 % TFR
néant
HOSPITALISATION
20 % BR
20 % BR
31€/j - 20 j/an
23€/j - 20 j/an
20 % BR 30 j/an
FORFAITS
30 % BR + 1200€/an
Lunettes
. Montures
. Verres Simples
. Verres Complexes
► Lentilles de contact correctives (y compris les lentilles refusées par la SS)
► Ostéopathie
► Allocation obsèques
200€/semestre
40 % BR
100€ *
140€ par verre *
180€ par verre *
40 % BR + 150€/an
40 % BR + Dép. honoraires de 65 % BR +
230€/an
40 % BR + Dép. honoraires de 65 % BR +
77€/an
TM + 305€/an
10€/an
75€/an
8€/an
néant
2 286,74 €**
PREVENTION
30 % BR
30 % BR
TO = Tarif
opposable TM = Ticket modérateur – BR = Base de remboursement de la SS TFR = Tarif forfaitaire de responsabilité
28
1 personne
Option NICKEL
16-20 ans
21-24 ans
25-27 ans
28-32 ans
33-37 ans
38-42 ans
43-45 ans
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
57,38
62,63
69,98
75,23
87,83
103,58
113,03
128,78
152,93
173,93
188,63
202,28
215,93
228,53
243,23
264,23
1 adulte + 1
enfant
2 adultes
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
108,81
110,91
161,30
166,55
220,10
113,01
122,46
168,65
176,00
231,65
121,41
135,06
173,90
189,65
242,15
127,71
148,71
182,30
202,25
255,80
140,31
171,81
193,85
226,40
281,00
153,96
198,06
206,45
251,60
306,20
166,56
222,21
220,10
276,80
330,35
181,26
250,56
234,80
305,15
358,70
203,31
293,61
256,85
350,30
402,80
226,41
341,91
281,00
396,50
449,00
239,01
365,01
291,50
419,60
472,10
253,71
395,46
307,25
447,95
503,60
267,36
420,66
321,95
474,20
528,80
281,01
446,91
334,55
501,50
555,05
293,61
476,31
350,30
529,85
584,45
314,61
512,01
368,15
566,60
620,15
OPTION « NICKEL »
Pour les adhésions sans certificat de radiation d’une mutuelle régie par le code de la mutualité, les cotisations sont majorées comme
suit :
29
OPTION « NICKEL »
1 personne
Option NICKEL
33-37 ans
38-42 ans
43-45 ans
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
91,84
108,38
118,30
134,84
160,20
182,25
197,68
212,02
226,35
239,58
255,01
277,06
1 personne
Option NICKEL
46-50 ans
51-54 ans
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
140,91
167,47
190,57
206,74
221,76
236,77
250,63
266,80
289,90
1 adulte + 1
enfant
146,94
161,27
174,50
189,94
213,09
237,34
250,57
266,01
280,34
294,67
307,90
329,95
1 adulte + 1
enfant
198,61
222,87
248,28
262,14
278,31
293,32
308,34
322,20
345,30
2 adultes
180,01
207,58
232,93
262,70
307,90
358,62
382,87
414,85
441,31
468,87
499,74
537,22
2 adultes
274,84
322,20
375,33
400,74
434,23
461,95
490,83
523,17
562,44
enfants ou 1 enfant
+
203,14
216,37
230,70
246,14
269,29
294,65
305,67
322,21
337,65
350,88
367,41
386,16
237,32
263,78
290,24
320,01
367,41
415,92
440,18
469,95
497,51
526,17
555,94
594,53
2 adultes +
2 enfants
ou +
294,65
321,11
346,47
376,23
422,54
471,05
495,30
528,38
554,84
582,40
613,27
650,76
enfants ou 1 enfant
2 enfants
+
ou +
257,48
334,86
393,77
281,73
384,53
442,28
308,30
435,35
493,10
319,85
460,76
518,51
337,17
491,94
553,16
353,34
520,82
580,88
367,20
550,85
609,75
384,53
582,03
642,09
404,16
622,46
681,36
30
1 personne
Option NICKEL
55-58 ans
59-62 ans
63-65 ans
66-68 ans
69-71 ans
72-74 ans
75 et plus
1 adulte + 1
enfant
198,89
215,80
231,50
247,19
261,68
278,59
302,74
259,21
273,70
290,60
306,30
322,00
336,49
360,64
2 adultes
enfants ou 1 enfant
+
392,03
418,60
453,62
482,60
512,78
546,59
587,65
321,95
334,02
352,14
369,04
383,53
401,64
422,17
454,77
481,34
513,94
544,13
575,52
608,13
650,39
2 adultes +
2 enfants
ou +
515,15
541,71
577,94
606,92
637,11
670,92
711,97
COTISATIONS FIGEES 2013
HORS REGION NORD PAS-DE-CALAIS
Adhésion entre 45-50 ans
Composition familiale
Option BRONZE Option ARGENT
69,98
135,06
96,21
122,45
146,60
160,25
188,60
210,65
adh seul
couple
adh +1
adh +2
adh+3
couple +1
couple +2
couple+3
103,58
195,96
144,51
181,25
218,00
231,65
268,40
291,50
Option OR
134,03
261,06
185,46
225,35
272,60
297,80
342,95
372,35
Option NICKEL
171,83
323,01
242,16
297,80
349,25
374,45
426,95
457,40
Adhésion à 50 ans et +
adh seul
couple
adh +1
adh +2
adh+3
couple +1
couple +2
couple+3
-----------------
135,08
265,26
178,11
216,95
254,75
305,15
347,15
382,85
Option OR
178,13
348,21
228,51
275,75
323,00
397,55
443,75
487,85
Option NICKEL
220,13
419,61
288,36
352,40
401,75
485,75
534,05
584,45
31
REGION NORD PAS-DE-CALAIS
Adhésion entre 45-50 ans
adh seul
couple
adh +1
adh +2
couple +1
couple +2
75,23
141,36
111,96
145,55
171,80
209,60
Option OR
103,58
195,96
144,51
181,25
231,65
268,40
Option NICKEL
116,18
221,16
157,11
194,90
265,25
303,05
141,38
269,46
185,46
227,45
315,65
357,65
Adhésion à 50 ans ou +
adh seul
couple
adh +1
adh +2
couple +1
couple +2
97,28
190,71
136,11
168,65
226,40
261,05
Option OR
-------------
Option NICKEL
153,98
297,81
194,91
234,80
339,80
377,60
182,33
352,41
227,46
267,35
399,65
438,50
COTISATIONS DE PROLONGATION D’ADHESION
POUR LES ADHERENTS CMU AUPRES DE LA MUTUELLE DES LORS
QU’ILS PERDENT LEURS DROIT A LA CMU COMPLEMENTAIRE A/C de 2009
Composition de la famille bénéficiaire
1 adhérent seul
1 adhérent + 1 enfant de moins d e18 ans
1 adhérent + 2 enfants de moins de 18 ans
1 adhérent + 4 enfants et plus de moins de 18 ans
1 adhérent + 1 enfant de plus de 18 ans
1 adhérent + 2 enfants dont un de plus de 18 ans
1 adhérent + 3 enfants dont un de plus de 18 ans
1 adhérent + 4 enfants et plus dont un de plus de 18 ans
1 couple
1 couple + 1 enfant
1 couple + 2 enfants
1 couple + 3 enfants et plus
Cotisation annuelle
370,00 €
555,00 €
740,00 €
925,00 €
1 110,00 €
703,00 €
888,00 €
1 073,00 €
1 258,00 €
703,00 €
888,00 €
1 073,00 €
1 258,00 €
Ces cotisations ouvrent droit, pour un an, à des prestations identiques à celles de la CMU telles que définies à
l’article 861-3 du Code de la Sécurité sociale.
32
PRESTATIONS OPTION PLATINE
Sur la base du tarif de convention de la Sécurité Sociale.
REMBOURSEMENTS
MUTUELLE
SOINS DE VILLE
Frais réels*
Frais réels*
Frais réels*
Frais réels
Frais réels*
Frais réels
► Soins dentaires
Frais réels
PHARMACIE
35 % TFR
70 % TFR
85 % TFR
Frais réels
HOSPITALISATION
20 % BR
20 % BR
Frais réels*
100€/j - 40 j/an
40€/j - 40 j/an
OUI, limité à 240 jours par an
20 % BR - 30j/par prescription
Frais réels
FORFAITS
30 % BR + 3 000€/an
► Lunettes
► Lentilles de contact correctives (y compris
les lentilles refusées par la SS)
400€/semestre
40 % BR + 500€/an
40 % BR + 250€/an
100 % BR + 500€/an
100 % BR + 100€/an
TM + 400€/an
10€/an
► Ostéopathie
30€/séance - 12 séances/an
Frais réels*
Frais réels*
► Allocation obsèques**
2 286,74 €
PREVENTION
Frais réels*
30% BR
(*) Les frais réels sont calculés uniquement sous réserve d’une prise en charge de la SS et après déduction du
remboursement de cet organisme. - (**) Prestation assurée par la Mutuelle Générale de Prévoyance – Voir tome II du
règlement mutualiste
33
PRESTATIONS OPTION ALLIAGE
Sur la base du tarif de convention de la Sécurité Sociale.
HOSPITALISATION
FORFAITS
► Lunettes
► Lentilles de contact correctives (y compris les lentilles refusées par la
REMBOURSEMENTS
MUTUELLE
20 % BR
20 % BR
31€/j - 30 j/an
23€/j - 30 j/an
20 % BR 30 j/an
30 % BR + 500€/dent limité à 1 500€/an
200€/semestre
40 % BR + 250€/an
SS)
40 % BR + 250€/an
► Allocation obsèques*
2 286,74 €
(*) Prestation assurée par la Mutuelle Générale de Prévoyance – Voir tome II du règlement mutualiste
34
COTISATIONS MENSUELLES 2013
PAR PERSONNE en Euros
OPTION « PLATINE »
Age à l'adhésion
Jusqu'à 49 ans
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
70 ans et plus
Mensuelle
203,33 €
261,08 €
307,28 €
403,88 €
OPTION « ALLIAGE »
Age à l'adhésion
Jusqu'à 49 ans
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
70 ans et plus
Mensuelle
43,73 €
68,93 €
93,08 €
125,63 €
Pour les adhésions sans certificat de radiation d’une mutuelle régie par le code de la mutualité, les cotisations sont majorées comme
suit :
Pour une adhésion entre jusqu’à 49 ans majoration de 5% (voir tableau au verso)
35
OPTION « PLATINE »
Age à l'adhésion
Jusqu'à 49 ans
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
70 ans et plus
Mensuelle
213,12 €
273,76 €
322,27 €
423,70 €
Age à l'adhésion
Jusqu'à 49 ans
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
70 ans et plus
Mensuelle
222,91 €
286,44 €
337,26 €
443,52 €
Age à l'adhésion
Jusqu'à 49 ans
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
70 ans et plus
Mensuelle
232,70 €
299,12 €
352,25 €
463,34 €
OPTION « ALLIAGE »
Age à l'adhésion
Jusqu'à 49 ans
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
70 ans et plus
Mensuelle
45,54 €
72,00 €
97,36 €
131,53 €
Age à l'adhésion
Jusqu'à 49 ans
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
70 ans et plus
Mensuelle
47,35 €
75,07 €
101,64 €
137,44 €
Age à l'adhésion
Jusqu'à 49 ans
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
70 ans et plus
Mensuelle
49,16 €
78,14 €
105,92 €
143,35 €
36
PRESTATIONS OPTION PREMIUM
Garantie hospitalière en cas d’accident au cours des activités garanties.
REMBOURSEMENTS
MUTUELLE
► Ambulances
35 % BR
► Honoraires chirurgien et actes de spécialités
20 % BR + Dep. Honoraires de 50 % BR
► Radiologie liée à l’intervention
20 % BR + Dep. Honoraires de 50 % BR
► Frais de séjour médical ou chirurgical
20 % BR
► Hospitalisation, soins de suite
20 % BR
► Chambre particulière
31€/j – 20 j/an
► Accompagnement d’un enfant – 12 ans inscrit à la mutuelle
23€/j – 20 j/an
37
OPTIONS indépendants
2013
38
OPTIONS INDEPENDANTS
COTISATIONS
Paiement des cotisations
Pour les Formules 1,2 et 3, Selon le mode de règlement choisi, la cotisation annuelle peut être fractionnée
comme suit :
-
Trimestriellement, en cas de paiement par chèque bancaire ou postal,
Mensuellement, en cas de paiement par prélèvement bancaire ou postal.
Pour les adhérents ayant opté pour un règlement mensuel, la cotisation est payée par prélèvement bancaire ou
postal. Chaque adhérent recevra un échéancier annuel, 15 jours avant la première échéance, lui indiquant le
montant de chaque mensualité ainsi que les dates de prélèvement.
L’adhérent peut choisir la date de son prélèvement mensuel parmi 3 possibilités : le 5, 10 ou 20 du mois.
Pour les adhérents ayant opté pour un règlement trimestriel, l’appel à cotisation à lieu 15 jours avant le début de
chaque trimestre civil. Les cotisations sont exigibles au 1er jour du mois suivant l’appel.
Les cotisations sont dues, terme à échoir.
Cotisations aux options spécifiques Indépendants
Le montant des cotisations est déterminé par la composition familiale et les tranches d’âge, se déclinant selon les
catégories ci-dessous ainsi que les formules de garantie décrites en annexe au chapitre IV.
4 tranches d’âge sont instaurées, comme suit pour les personnes qui adhèrent avant 60 ans:
-
tranche de moins de 26 ans
tranche de 26 à 35 ans
tranche de 36 à 45 ans
tranche de 46 et plus
-
une tranche supplémentaire est instaurée pour les personnes qui adhèrent après 60 ans
(Formules 1 et 2 uniquement)
En Formule 3, l’adhésion est limitée à 59 ans.
Des catégories de cotisants sont fermées à toute nouvelle adhésion : catégories dites « F2BIS » et « étudiants »
Catégorie F2BIS
Cotisations :
L’adhérent inscrit en option FNS bénéficie d’un niveau de cotisations équivalent à 66 % du montant applicable
pour la Formule n°2, dans les conditions fixées au chapitre IV du règlement mutualiste.
Révision annuelle des dossiers
Chaque fin d’année, avant l’appel de l’année suivante et sur demande des services de la mutuelle, les adhérents
doivent fournir les justificatifs actualisés permettant la reconduction de leur souscription en option F2BIS ou la
révision de leur tarification pour une mutation en catégorie standard.
La révision est placée sous la responsabilité de la Commission d’Action Sociale.
39
Catégorie Etudiant
Cotisations :
L’adhérent inscrit en option Etudiant bénéficie d’un niveau de cotisations équivalent à 71 % du montant
applicable pour la Formule n°2, dans les conditions fixées au chapitre IV du règlement mutualiste.
Durée et révision
L’Ayant droit étudiant, relevant de la spécificité Indépendant est inscrit en catégorie Etudiant jusqu’au 31
décembre de l’année de ses 26 ans.
Il intègre ensuite les catégories standards, dans les conditions de prestations et cotisations prévues au règlement
mutualiste, en ayant la possibilité de choisir librement entre les options Formule 1 ou 2 ou 3, s’il est salarié il
intègre les options communes Solidarité Mutualiste.
La perte du statut d’étudiant avant l’âge de 26 ans entraîne révision du dossier dans les mêmes conditions que
précédemment.
PRESTATIONS
Prestations accordées pour les options spécifiques Indépendants
Les prestations sont proposées aux adhérents sur la base de trois options, dont le détail est fourni à l’Annexe au
chapitre V du présent règlement mutualiste. Elles sont dénommées :
-
Formule 1
Formule 2
Formule 3
- Le remboursement des frais de soins de santé en complément de la Sécurité Sociale.
- L’octroi d’allocations forfaitaires en cas d’achat de prothèses dentaires, optiques (même dans le cas de
lentilles correctives dont la prise en charge est refusée par la sécurité sociale), auditives, orthodontiques
et petit appareillage.
- L’octroi de forfait en cas de cure thermale,
- Le remboursement du forfait journalier en cas d’hospitalisation.
- Le versement d’une prime en cas de mariage et naissance
- Le versement d’une allocation obsèques en cas de décès à concurrence de la dépense en gagée pour les
frais d’obsèques et dans la limite du forfait accordé.
L’étendue et les limites de ces prestations varient selon les options offertes choisies par les membres
participants
Ces options sont précisément définies dans les tableaux figurant en annexe au chapitre V.
En aucun cas les actes hors nomenclatures ou non remboursés par la Sécurité Sociale ne peuvent donner
lieu à remboursement par la mutuelle. Il est toutefois fait une exception pour le remboursement du
vaccin anti-grippe, du forfait journalier, de la chambre particulière et des frais d’accompagnant, de
l’indemnisation des frais de lentilles correctives refusées par la Sécurité Sociale, de la franchise actes
lourds
Modalités de remboursement pour les FORMULES 1,2 et 3 – contrats responsables
Les prestations d’assurance maladie complémentaire des formules de prestation n°1,2 et 3 fournies par
la mutuelle selon les modalités et les conditions prévues par l’article L 871-1 du code de la Sécurité
Sociale sont considérées, conformément à la Loi et à l’interdiction qui en découle, comme entrant dans
le cadre du « contrat responsable » et seront remboursées comme suit :
-
-
La mutuelle prend en charge, dans les conditions fixées par les lois et règlements, les prestations liées à
la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l’article L 162-5-3 du code de la
Sécurité Sociale et aux prescriptions de celui-ci ;
La mutuelle ne prend pas en charge, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, la
majoration de participation mentionnée à l’article L 162-5-3 du code de la Sécurité Sociale, et laissée à
la charge de l’assuré et de ses ayants droits qui n’ont pas choisi le médecin traitant ou qui consultent un
40
-
-
-
autre médecin sans prescription de leur médecin traitant dans les hypothèses autres que celles autorisées
par la Loi, les règlements ou la convention médicale.
Cette exclusion de prise en charge ne s’applique pas lorsque la consultation se fait en cas d’urgence
auprès d’un médecin autre que celui désigné à l’organisme gestionnaire du régime de base d’assurance
maladie ou lorsque la consultation se fait en dehors du lieu ou réside de façon stable et durable l’assuré
social ou l’ayant droit de 16 ans ou plus.
La mutuelle ne prend pas en charge dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, les
actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation d’accéder à son dossier
médical personnel et de le compléter, conformément à l’article L 161-36-2 du code de la Sécurité
Sociale.
Conformément aux textes et règlements, sur la seule Formule 3 la mutuelle ne prend en charge aucun
dépassement d’honoraires des médecins dès que les patients les consultent sans prescription préalable
de leur médecin traitant et ne relèvent pas d’un protocole de soins ou d’une situation exceptionnelle
telle qu’autorisée par le législateur et la convention médicale.
La mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire (arrêtée à la somme de 1 euro au 1er
janvier 2005) visée à l’article L 322-2-II du code de la Sécurité sociale.
Prestations des options dites « Etudiants ».
Les membres participants inscrits dans ces options bénéficient des garanties prévues en Formule n°2, dans les
conditions fixées aux chapitre V du règlement mutualiste.
41
PRESTATIONS « OPTIONS INDEPENDANTS » FORMULE 1, 2 ET 3
REMBOURSEMENTS MUTUELLE
FORMULE 1
FORMULE 2
30 % BR
30 % BR
30 % BR
30 % BR
30 % BR
30 % BR
40 % BR
40 % BR
40 % BR
30 % BR
40 % BR
40 % BR
40 % BR
30 % BR
30 % BR+
Dép honoraires de 50 % BR
30 % BR+
30 % BR+
40 % BR
40 % BR
40 % BR
30 % BR
35 % TFR
70 % TFR
85 % TFR
Néant
35 % TFR
70 % TFR
85 % TFR
Néant
35 % TFR
70 % TFR
85 % TFR
Néant
20 % BR
20 % BR
20 % BR
20 % BR
20 % BR
20 % BR
SOINS DE VILLE
► Visites et consultations généralistes ou
spécialistes
► Soins dentaires
PHARMACIE
HOSPITALISATION
► Lit accompagnant
(enfant - 16 ans inscrit à la mutuelle)
► Forfait hospitalier (3)
FORFAITS
► Prothèses dentaires refusées par la SS
► Orthodontie refusée par la SS
► Lunettes (verres et/ou montures) et lentilles
acceptées par la SS (1)
►Lentilles de contact correctives refusées par la
SS(1)
Néant
7.62 €/ j –
90 j / an
Oui limité à
90 j / an
20 % BR –
30 j / an
35 % BR
30 % BR
Néant
Néant
Néant
40 % BR
Néant
30.49 €/j –
30 j / an
7.62 €/ j –
90 j / an
Oui limité à
90 j / an
20 % BR –
30 j / an
35 % BR
Montant de la
franchise
180 %BR
150 %
200 % BR
Néant
40 % BR + 200 €
200 €
FORMULE 3
20 % BR + dép honoraires
de 50 % (6)
de 50 % (6)
de 60 % (6)
30.49 €/j –
30 j / an
7.62 €/ j –
90 j / an
Oui limité à
90 j / an
20 % BR –
30 j / an
35 % BR
205 % BR
150 %
200 % BR
100 % BR
40 % BR + 250 €
250 €
42
►Prothèses orthopédiques
► Cure Thermale (4)
Soins + transport + hébergement (4b)
► Postiche médical (1)
►Prothèses mammaires (1)
► Fauteuil roulant (tous les 3 ans)
► Mariage – Naissance ( 7)
► Allocation obsèques (5) (7)
PREVENTION
40 % + 228.67 €
40 % BR
40 % BR
40 % BR + 167.69€
40 % BR+76.22€
40 % BR+76.22€
Néant
304.90 €
304.90 €
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
2286. 74 €
100 %
76. 22 €
76. 22 €
609. 80 €
152. 45 €
2286. 74 €
100 %1
76. 22 €
76. 22 €
609. 80 €
152.45 €
2286. 74 €
30 % BR
30 % BR
30 % BR
30 % BR
30 % BR
30 % BR
TM = Ticket modérateur / BR = Base de remboursement de la SS / TFR = Tarif forfaitaire de responsabilité
(1)Limité à 1 fois par an – (2) Limité à 30 jours par an – (3) Limité à 90 jours – (4) Sauf cure avec hospitalisation en maison
à caractère sanitaire thermal (traitée comme une hospitalisation) – (4b) Forfait global pour une cure/an) – (5) Les prestations
obsèques sont acquises après une période de stage de 9 mois – (6) Plafond annuel par bénéficiaire : 457. 35 euros – (7) Les
prestations obsèques, mariage et naissance sont versées par La Solidarité Mutualiste dans le cadre d’un contrat souscrit
auprès de La Mutuelle Générale de Prévoyance, immatriculée sous le n° 337 682 660 au registre national des mutuelles
43
FORMULE 1
COTISATIONS MENSUELLES 2013 « OPTIONS INDEPENDANTS » en EUROS
Mensuelle
Moins de 26 ans
1 Adulte
1 Adulte + 1 Enfant
1 Adulte + 2 Enfants
1 Adulte + 3 Enfants ou plus
2 Adultes
2 Adultes + 1 Enfant
2 Adultes + 2 Enfants
2 Adultes + 3 Enfants ou plus
26 à 35 ans
36,59 €
44,97 €
53,36 €
64,91 €
70,17 €
81,71 €
90,11 €
101,66 €
36 à 45 ans
50,24 €
63,87 €
75,41 €
91,16 €
99,57 €
114,26 €
127,91 €
141,56 €
59,69 €
73,32 €
89,06 €
106,91 €
115,32 €
133,16 €
147,86 €
165,71 €
46 ans et +
60,74 €
75,42 €
91,16 €
110,06 €
118,47 €
137,36 €
153,11 €
170,96 €
FORMULE 2
Mensuelle
1 Adulte
1 Adulte + 1 Enfant
2 Adultes
Moins de 26 ans
52,33 €
65,96 €
79,60 €
94,30 €
103,76 €
118,45 €
132,10 €
147,85 €
26 à 35 ans
68,08 €
84,86 €
101,65 €
122,65 €
132,11 €
153,10 €
169,90 €
189,85 €
36 à 45 ans
94,33 €
117,41 €
140,50 €
169,90 €
183,56 €
211,90 €
236,05 €
263,35 €
46 ans et +
96,43 €
121,61 €
145,75 €
175,15 €
189,86 €
219,25 €
243,40 €
271,75 €
FORMULE 3
Mensuelle
1 Adulte
1 Adulte + 1 Enfant
2 Adultes
Moins de 26 ans
99,58 €
123,71 €
148,90 €
178,30 €
193,01 €
212,95 €
232,90 €
251,80 €
26 à 35 ans
119,53 €
149,96 €
179,35 €
216,10 €
233,96 €
258,10 €
282,25 €
305,35 €
36 à 45 ans
132,13 €
165,71 €
198,25 €
238,15 €
258,11 €
284,35 €
310,60 €
337,90 €
46 ans et +
136,33 €
170,96 €
204,55 €
245,50 €
266,51 €
293,80 €
322,15 €
349,45 €
44
FORMULE F2BIS
Mensuelle
1 Adulte
1 Adulte + 1 Enfant
2 Adultes
26 à 35 ans
52,33 €
65,96 €
79,60 €
95,35 €
103,76 €
119,50 €
133,15 €
148,90 €
36 à 45 ans
61,78 €
77,51 €
92,20 €
111,10 €
121,61 €
139,45 €
155,20 €
174,10 €
46 ans et +
63,88 €
80,66 €
95,35 €
114,25 €
124,76 €
143,65 €
159,40 €
178,30 €
FORMULE ETUDIANTS
Mensuelle
1 Adulte
1 Adulte + 1 Enfant
1 Adulte + 3 Enfants ou
plus
2 Adultes
2 Adultes + 3 Enfants ou
plus
Moins de
26 ans
37,63 €
47,06 €
56,50 €
68,05 €
73,31 €
84,85 €
94,30 €
105,85 €
45
OPTION URSSAF
2013
OPTION URSSAF
Acquièrent la qualité d’adhérent, les personnes qui remplissent les conditions suivantes
• Les agents retraités de l’URSSAF.
• Le conjoint, concubin, ou toute personne liée par un PACS bénéficiaire de la mutuelle au
moment du décès de l’adhérent.
• Les enfants d’un salarié ou d’un retraité de l’URSSAF, âgés de plus de 16 ans et moins de 28
ans (radiation au 31 déc de l’année anniversaire), non scolarisés, sans ayants droit à charge
(enfant, conjoint, concubin, PACS)
Les ayants droit du membre participant qui bénéficient de prestations de la mutuelle sont :
• Son conjoint, concubin, toute personne lié par un PACS à l’adhérent.
Il sera versé pour son compte une cotisation prévue au règlement mutualiste.
• Les enfants légitimes, reconnus ou adoptifs de l’assuré ou de son conjoint (s’il est ayant droit)
âgés de moins de 16 ans, à la charge de leurs parents, sans limite d’âge pour les enfants
handicapés et jusqu’à 28 ans (radiation au 31 déc de l’année anniversaire) pour les enfants qui
poursuivent leurs études et bénéficient de la Sécurité Sociale, soit du chef de l’assuré, soit de
leur propre chef.
Article 1 : Prise d’effet de l’adhésion
L’adhésion prend effet au premier jour du mois de la signature du bulletin d’adhésion, elle est tacitement
reconductible d’année civile en année civile.
Article 2 : Noviciat
Aucun délai de noviciat n’est appliqué lors de l’adhésion.
Tout nouvel adhérent bénéficie des prestations et allocations dès son 1er jour d’adhésion.
COTISATIONS PRESTATIONS
COTISATIONS
Article 3 : Retraités et préretraités
Cotisation mensuelle forfaitaire de :
• 96,48 euros pour un adhérent seul.
• 192,96 euros pour un couple
46
Article 4 : Invalides
Cotisation mensuelle forfaitaire de :
• 96,48 euros pour un adhérent seul.
• 192,96 euros pour un couple
Article 5 : Enfants non scolarisés de 16 ans à moins de 28 ans.
• Cotisation forfaitaire mensuelle de 36,63 euros.
47
PRESTATIONS DE PREVENTION
•
Scellement prophylactique des puits,
sillons et fissures
Ticket modérateur
•
Détartrage
Ticket modérateur
•
Bilan du langage oral et/ou bilan
d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit
Ticket modérateur
•
Dépistage de l’hépatite B
Ticket modérateur
•
Dépistage des troubles de l’audition
Ticket modérateur
•
Ostéodensitométrie
Si remboursement de la S. Sociale
Sans remboursement de la S. Sociale
•
Vaccins
Ticket modérateur
15 €
Sur présentation de la facture acquittée
Remboursement intégral sur présentation du volet
de facturation du pharmacien
48
Article 6 : PRESTATIONS
PRESTATIONS SERVIES DANS LE CADRE DU CONTRAT RESPONSABLE ET DU RESPECT DU PARCOURS
DE SOINS
Les remboursements des frais s'entendent dans la limite des frais engagés par l'assuré.
REMBOURSEMENTS
MUTUELLE
SOINS DE VILLE
► Consultations généralistes
30 % BRSS
► Visites Généralistes
30 % BRSS
Consultations spécialistes
30 % BRSS
► Visites spécialistes
30 % BRSS
30 % BRSS
Dépassement d’honoraire dans le parcours de
soins
► Radiologie
0.50 par Z inférieurs à 50
0.55 par Z supérieurs à 50
Code de la CCAM 25% du remboursement de
la SS
PHARMACIE
35 % BRSS
70 %BRSS
85 % BRSS
► Traitement Dysfonctionnement érectile post-opératoire
30 € par mois ***
HOSPITALISATION
20 % BRSS 0.50 par K inférieurs à 50
20 % ou néant 0.55 par K supérieurs à 50
► Hospitalisation chirurgicale
Code de la CCAM ** 25%du rembt de la SS
► Chambre particulière
23€/jour ***
7.65€ par jour Pour enfant de – de 10 ans
► Lit accompagnant enfant
présentation de la facture acquitée
Intégral dans la limite de 120 jours par année
civile
35 % BRSS
FORFAITS
► Contraception
100% ***
► Vaccins
100%***
► Chambre particulière en maison de repos ou sanatorium
► Cure Thermale médicale de 3 semaines suivant règlement de la SS
7.65€ par jour ***
200€ +100 €par orientation ***
►Pédicurie
3 fois le Rembt de la SS
►Orthopédie- Appareillage
3 fois le Rembt de la SS
►Ostéodensitométrie non remboursé
15€ une fois par an ***
Lunettes
. Montures+ verres uni focaux
ou
. Monture + verres progressifs ou verres pour vue de loin et de
près
► Lentilles
. Acceptées
.Progressives acceptées
.refusées
.progressives refusées
► PRESTATIONS DENTAIRE
. Soins
.Prothèse dentaire acceptée par la SS
.Inlay Core
180 € ****
360€****
90€ par œil corrigé****
180€ par œil corrigé
60€ par œil corrigé****
120 par œil corrigé
30 % BRSS*
4 fois le Rembst de la SS
152€ dans la limite des frais engagés
49
Orthondontie refusée par la SS
4 fois le Rembst de la SS
4 fois le Rembst qu’aurait réglé la SS si la
prothèse avait été acceptée
► Frais obsèques
1 412 €*****
(*) BRSS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale
(**) CCAM / Classification commune des actes Médicaux
(***) Sur présentation de la facture
(****) 1 fois par année civile dans la limite des frais engagés
(*****) La somme sera versée à la mutuelle à toute personne ayant effectivement supporté les frais d’obsèques, sur présentation de la facture
acquittée et dans la limite des frais réellement en gagées.
Lorsque pour le règlement anticipé de ses propres frais d’obsèques, le mutualiste a passé contrat avec une entreprise de pompes funèbres ou
si le montant de la facture est prélevé sur les fonds propres de l’adhèrent défunt, la participation de la mutuelle sera versée au conjoint
survivant ou à défaut aux héritiers sur présentation de la facture acquittée et d’un certificat d’hérédité.
50
Article 7 Assistance vie quotidienne
Avant d’engager toute dépense téléphoner au 05 49 34 80 09
Bénéficiaires
• Tout adhérent à la mutuelle
• Son conjoint ou concubin notoire
• Leurs enfants et descendants directs fiscalement à charge, vivant habituellement sous le
même toit, résidant en France Métropolitaine.
Faits générateurs
Les prestations d’assistance sont acquises en cas d’accident, de maladie survenant au bénéficiaire, à
son domicile (lieu de résidence principale du bénéficiaire).
Prestations d’assistance
1. Aide à domicile
• Suite à une hospitalisation
• Acheminement des médicaments prescrits
2. Enfant malade au domicile
• Garde des enfants malades au domicile
• Ecole à domicile
3. Conseils et informations téléphoniques
• Médicaux
• Juridiques
4. Accident, maladie subite au domicile
• Première urgence, recherche d’un médecin.
5. Hospitalisation
• Garde ou transfert des enfants (ou petits enfants)
• Garde ou transfert des personnes dépendantes
• Garde des animaux familiers
6. Dépenses de santé engagées à l’étranger
• Prise en charge partielle ou totale selon le montant des frais
7. Avance de frais
• Partielle ou totale en cas d’hospitalisation
8. Aide au retour à l’emploi
• Aide au premier emploi.
51
OPTIONS CRAMIF
2013
52
DE LA SOLIDARITE MUTUALISTE
OPTIONS CRAMIF
I . Le contrat mutualiste à l’initiative de la Mutuelle :
Le contrat mutualiste de La Solidarité Mutualiste Section CRAMIF a pour objet de faire bénéficier le membre
participant de prestations santé, complémentaires ou non au remboursement du régime obligatoire de sécurité
sociale et de tout autre contrat d’assurance couvrant les mêmes risques.
Le contrat mutualiste est constitué des statuts, du bulletin d’adhésion et du règlement mutualiste comprenant les
cotisations et les prestations correspondant à l’option choisie.
Les statuts et le règlement mutualiste, ainsi que leurs modifications sont adoptés par l’assemblée générale qui
peut donner délégation au conseil d’administration concernant les montants des cotisations et des prestations.
Modifications du contrat mutualiste à l’initiative de la Mutuelle :
Les modifications des montants de cotisations ainsi que de prestations et plus généralement les modifications des
statuts et du règlement mutualiste sont applicables de plein droit dès qu’elles ont été notifiées aux adhérents par
courrier.
II . Les contrats collectifs obligatoires ou facultatifs :
Les contrats collectifs obligatoires ou facultatifs de couverture complémentaire santé, découlant du protocole
d’accord du 12.08.2008, modifié par avenant du 12.09.2008 et par avenant du 01.10.2008 (concernant les
Praticiens Conseils) - voir annexe II -
TOUT CE QUI SUIT, (EXCEPTE ANNEXE II), CONCERNE LE CONTRAT A L’INITIATIVE DE LA
MUTUELLE
CHAPITRE I – MEMBRE PARTICIPANT
Article 1 – Membre participant
Acquièrent la qualité de membre participant, les anciens salariés des organismes de sécurité sociale, les
descendants et ascendants des salariés et anciens salariés des organismes de sécurité sociale
Tout agent désireux d’être admis en qualité de membre participant, doit compléter un bulletin
d’adhésion, par lequel il s’engage, après avoir pris connaissance des statuts et règlements, à s’y
conformer, dans toutes les teneurs.
Article 2 – Noviciat
Aucun délai de noviciat n’est appliqué lors de l’adhésion
Tout nouvel adhérent bénéficie des prestations et allocations dès son 1er jour d’adhésion
53
CHAPITRE II – COTISATIONS
Article 3 – Définition
La cotisation, en fonction de l’option choisie, est fixée par l’Assemblée Générale. Il existe 4 OPTIONS, à
COTISATIONS FORFAITAIRES MENSUELLES. Les Options A, B, C, et l’Option J – 30 ans plus une
cotisation à un tarif préférentiel pendant un an pour les bénéficiaires du contrat de sortie de la CMU (voir
annexes du présent règlement).
pour l’option j-30 ANS c’est l’âge du souscripteur qui détermine l’option.
Le conjoint, concubin et le (s) enfant (s) à charge de l’adhérent ayant choisi l’option J-30 ans, bénéficieront de la
même couverture que le souscripteur, quelque soit l’âge du conjoint ou concubin (voir annexes)
C’est le choix de l’adhérent principal qui détermine l’option pour tous ses bénéficiaires (conjoint enfants)
Pour les membres participants ayant choisis l’option J-30 ans qui atteignent leur trentième anniversaire, leur
changement de situation se fera au 1er janvier de l’année suivante.
Ils peuvent :
-Choisir l’option A, B ou C – dossier adhésion CRAMIF à compléter
OU
-Adhérer à La Solidarité Mutualiste – dossier adhésion à compléter
OU
-Se radier de la mutuelle
Article 4- Paiement de la cotisation
La cotisation est payable d’avance selon les conditions relatives aux différents modes de paiement.
Le paiement de leurs cotisations peut se faire :
- par espèces
- par chèques
- par prélèvements automatiques sur un compte
Le prélèvement automatique peut être
- soit mensuel, le 15 de chaque mois
- soit trimestriel, le 15.01, 15.04, 15.07 et 15.10 de chaque année
Il n’est perçu aucune cotisation pour les enfants à charge, définis à l’Article 1 du présent règlement, à
condition que leur parent, membre participant et son conjoint ou concubin, soient TOUS LES DEUX
membres participants de la Mutuelle, donc deux cotisations sont exigées pour couvrir les enfants
gratuitement.
Toutefois, une exception est faite pour le membre participant qui élève SEUL, l’(les) enfant(s), à condition
qu’il en fournisse la preuve. Dans ce cas une seule cotisation est exigée pour couvrir gratuitement l’(les)
enfant(s) à charge, défini(s) à l’Article 1 du présent règlement.
Pour les membres participants, la cotisation est payable d’avance, à l’initiative du membre participant, ou sur
appel de cotisation de la Mutuelle.
Une demande et autorisation de prélèvement automatique des cotisations, est adressée par la Mutuelle.
Le membre participant ayant choisi le paiement de sa cotisation mensuelle, par prélèvement automatique, devra
s’acquitter, au moment de son adhésion, ou de son choix, des mois de cotisations précédant le 1er prélèvement.
C’est le choix de l’adhérent principal qui détermine l’option pour tous ses bénéficiaires (conjoint, enfants).
Article 5 – Description des prestations
- Prestations accordées par la Mutuelle pour les options A, B, C et J- 30 ans :
L’étendue et les limites des prestations varient selon les options offertes
participants.
et choisies par les membres
54
Ces options sont définies dans les tableaux figurant en annexe.
En aucun cas les actes hors nomenclatures ou non remboursés ne peuvent donner lieu à remboursement par la
mutuelle. Il est toutefois fait une exception pour le remboursement du forfait journalier, des frais de lentilles
refusées par la sécurité sociale, des frais de prothèses dentaires refusées par la sécurité sociale, de la chambre
particulière et des frais d’accompagnant, du vaccin anti-grippe, de l’ostéodensitométrie osseuse, de la pilule
contraceptive, du traitement par substitut nicotinique, de la kératotomie, du forfait de 18€ (pour tout acte à 91€ et
plus), de la téléassistance, du paiement d’heures d’aide ménagère, du forfait protections urinaires et ce, dès que
ces prestations sont prévues dans l’option choisie
- Prestation accordées par la Mutuelle pour les bénéficiaires de la CMUC : panier de soins en application de
l’article L861- 3 du Code de la Sécurité Sociale
- Prestations accordées pendant un an pour les bénéficiaires sortant de la CMUC
1- Pour les anciens adhérents de la Mutuelle :
Ils bénéficieront pendant 1 an des prestations de l’option qu’ils avaient choisie avant d’être
bénéficiaires de la CMUC
2- Pour les nouveaux adhérents de la CMUC, ils bénéficieront pendant 1 an
des prestations prévues à la CMUC, en application de l’article L 861-3 du Code de la Sécurité Sociale
(panier de soins)
Article 6 – Modalités de remboursement – contrats responsables et solidaires
Les prestations d’assurance maladie complémentaire fournies par la mutuelle, selon les modalités et les
conditions prévues par l’article L871-1du code de la sécurité sociale sont considérées comme entrant dans le
cadre du « contrat responsable » et seront remboursées comme suit :
La mutuelle prend en charge, dans les conditions fixées par les lois et règlements, les prestations liées à la
prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l’article L162-5-3 du code de la sécurité sociale et
aux prescriptions de celui-ci.
La mutuelle ne prend pas en charge, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements la
majoration de participation mentionnée à l’article L162-5-3 du code de la sécurité sociale et laissée à la charge
de l’assuré et de ses ayants droit qui n’ont pas choisi le médecin traitant ou qui consultent un autre médecin
sans prescription de leur médecin traitant dans les hypothèses autres que celles autorisées par la loi, les
règlements ou la convention médicale.
Cette exclusion de prise en charge ne s’applique pas lorsque la consultation se fait en cas d’urgence auprès d’un
autre médecin que celui désigné à l’organisme gestionnaire du régime de base d’assurance maladie ou lorsque la
consultation se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l’assuré social ou l’ayant droit de 16
ans ou plus.
La mutuelle ne prend pas en charge, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, les actes et
prestations pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation d’accéder à son dossier médical personnel et
de le compléter, conformément à l’article L 161-36-2 de code de la sécurité sociale.
La mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire visée à l’article L322-2 du code de la sécurité
sociale.
Article 7 – Obtention des prestations
Pour obtenir les prestations de la Mutuelle, le membre participant ou membre bénéficiaire devra se conformer
aux dispositions suivantes :
- pour les frais de soins de santé :
il devra faire parvenir à la mutuelle les feuilles de décompte envoyées par la sécurité sociale, ainsi que toutes
pièces justificatives, et ce dans l’éventualité où il n’aurait pas bénéficié du paiement des prestations
consécutivement à la télétransmission entre son centre de sécurité sociale et la mutuelle.
- pour le paiement des allocations forfaitaires :
il devra faire parvenir à la Mutuelle les pièces justificatives nécessaires (factures acquittées avec le détail des
soins, le double de la prescription médicale s’il y a lieu.
- pour le remboursement de la chambre particulière, la facture acquittée est exigée, la Mutuelle ne pouvant
délivrer de prise en charge
- pour les remboursements de tickets modérateurs et du forfait de 18€, avancés par le membre participant,
une preuve du paiement est exigée, avec le détail des actes correspondant à l’avance.
55
-
pour le remboursement du vaccin anti-grippe, la facture acquittée et un double de la prescription médicale
sont exigés.
-
pour le remboursement du traitement par substitut nicotinique la facture acquittée, ainsi qu’un double
de la prescription médicale sont exigés.
-
pour le remboursement de l’ostéodensitométrie osseuse, la facture acquittée ainsi que la prescription
médicale sont exigées.
-
pour le remboursement de la pilule contraceptive (non prise en charge par la Sécurité Sociale) la facture
acquittée et la prescription médicale sont exigées.
-
pour le remboursement de la kératotomie (opération de la myopie) la facture acquittée de l’opération est
exigée.
-
pour le remboursement de la téléassistance, les factures de l’installation et de l’abonnement sont
exigées.
-
pour le remboursement d’heures d’aide ménagère, un double de la prescription médicale et soit l’original
de la facture du reste à charge, pour les adhérents ayant recours à une association et pour les adhérents ayant
recours au chèque emploi service universel (CESU), l’attestation annuelle délivrée par cet organisme, sont
exigés.
-
pour le remboursement du forfait (protections urinaires) la prescription médicale et le justificatif
nominatif de l’achat sont exigés
56
ANNEXE I
Cette annexe concerne les cotisations et prestations des Adhérents du
contrat à l’initiative de la MUTUELLE
La Section CRAMIF de La Solidarité Mutualiste propose à ses Adhérents :
I - QUATRE OPTIONS AVEC COTISATIONS MENSUELLES FORFAITAIRES
En fonction, soit de l’âge, soit du choix des souscripteurs
- Trois Options ouvertes à TOUS : l’Option A, l’Option B et l’Option C
- Une Option ouverte aux membres participants âgés de MOINS de 30ans :
l’Option J moins de 30 ans, avec une cotisation réduite, pour une couverture réduite
Le choix de l’option se fait par le membre participant et non par les bénéficiaires.
En conséquence, la couverture des bénéficiaires est la même que celle du membre
Participant.
Le choix de l’option est valable jusqu’au 31 décembre de chaque année
Il est renouvelable chaque année par tacite reconduction. »
II- Une cotisation particulière, pendant UN AN, pour les adhérents sortant de la CMUC
L’option A :
La cotisation mensuelle forfaitaire s’élève à 83€ à compter du 1er janvier 2012 et est due pendant 12 mois.
Cette cotisation ouvre droit dans le cadre du respect du parcours de soins
-
Aux remboursements des frais de soins de santé, en complément de la Sécurité Sociale.
Ce remboursement pourra atteindre les 100 % du tarif de responsabilité du régime général de la
Sécurité Sociale
En aucun cas les dépassements d’honoraires des médecins ne sont couverts par la Mutuelle, ni les
majorations de la participation de l’assuré ( majoration du ticket modérateur) générées par le non respect du
parcours de soins
L’option B :
La cotisation forfaitaire s’élève à 96€ à compter du 1er janvier 2012 et est due pendant 12 mois.
Cette cotisation ouvre droit dans le cadre du respect du parcours de soins :
Au remboursement des consultations et visites de généralistes, les consultations et visites de spécialistes, la
radiologie, les actes chirurgicaux (hors hospitalisation), les analyses médicales, les actes des auxiliaires
médicaux et les soins dentaires, dans la limite 150 % du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale, dans la
mesure ou le parcours de soins aura été respecté, ou si un protocole de soins a été établi, ou s’il s’agit d’une
situation exceptionnelle telle qu’autorisée par le législateur et la convention médicale.
Le remboursement de tous les autres actes médicaux demeure sur la base de l’option A, soit 100% du tarif de
responsabilité du régime général de la Sécurité Sociale.
En cas de non respect du parcours de soins la Mutuelle ne prendra pas en charge les majorations de la
participation de l’assuré (majoration du ticket modérateur), ni le dépassement d’honoraire autorisé (à
hauteur de 7€) pour les spécialistes de secteur I et de secteur II
57
En cas de non respect du parcours de soins, la Mutuelle prendra en charge les dépassements d’honoraires
tels que prévus à l’option B, en dehors des majorations du ticket modérateur et du dépassement autorisé
de 7 € - cités ci-dessus-
L’option C :
La cotisation mensuelle forfaitaire s’élève à 105€, à compter du 1er janvier 2012, et est due pendant 12 mois.
Cette cotisation ouvre droit dans le cadre du respect du parcours de soins :
Au remboursement des consultations et visites de généralistes, les consultations et visites de spécialistes, la
radiologie, les actes chirurgicaux (hors hospitalisation), les analyses médicales, les actes des auxiliaires
médicaux et les soins dentaires, dans la limite de 200% du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale,dans
la mesure ou le parcours de soins aura été respecté, ou si un protocole de soins a été établi, ou s’il s’agit d’une
situation exceptionnelle telle qu’autorisée par le législateur et la convention médicale.
Le remboursement de tous les autres actes médicaux demeure sur la base de l’option A, soit 100% du tarif de
responsabilité du régime général de la Sécurité Sociale.
En cas de non respect du parcours de soins la Mutuelle ne prendra pas en charge les majorations de la
participation de l’assuré (majoration du ticket modérateur), ni le dépassement d’honoraire autorisé (à
hauteur de 7€) pour les spécialistes de secteur I et de secteur II
En cas de non respect du parcours de soins, la Mutuelle prendra en charge les dépassements d’honoraires
tels que prévus à l’option C, en dehors des majorations du ticket modérateur et du dépassement autorisé
de 7€ - cités ci-dessus-
Les options A, B et C, donnent également droit, dans les conditions prévues à l’article 18 du présent règlement :
-
Au remboursement de la franchise « actes lourds » correspondant aux actes techniques égaux ou supérieurs
à 91€
- Au remboursement des forfaits journaliers, sans limitation de durée.
Au remboursement de la chambre particulière dès le 1er jour d’hospitalisation, à raison de 50€ maximum par
jour, allant jusqu’à 1000€ maximum par année civile.
Au remboursement du lit accompagnant d’enfant de moins de 12 ans et des personnes âgées de plus de
75 ans ainsi que la chambre particulière qui l’accompagne, jusqu’à concurrence de 305 € par an.
Au remboursement du vaccin anti-grippe, non remboursé par la Sécurité Sociale, sur justification de la
prescription médicale et de l’achat du vaccin..
Au remboursement du traitement par substitut nicotinique, à raison de 20€ par mois, pendant 3 mois, par
année civile, sur production d’un double de la prescription médicale et de la facture acquittée.
Au remboursement de l’ostéodensitométrie osseuse, dans la limite de 60€, tous les 5 ans.
Au remboursement de la pilule contraceptive (non remboursée par la Sécurité Sociale), dans la limite de
150€ par année civile.
Au remboursement de la Kératotomie (opération de la myopie) à hauteur de 150€ par œil opéré.
Au remboursement de la téléassistance de 100€ lors de son installation puis de 200€ par année civile, pour
l’abonnement.
Au remboursement d’heures d’aide ménagère, à hauteur de 5€ maximum de l’heure, allant jusqu’à 150€
maximum par année civile pour nos adhérents de moins de 75 ans
Au remboursement d’heures d’aide ménagère civile, à hauteur de 5€ maximum de l’heure, allant jusqu'à
300€ par année civile pour nos adhérents de plus de 75 ans
Au remboursement du forfait pour protections urinaires, d’un montant maximum de 200€ par année civile
Aux actes de prévention, dans le cadre du contrat responsable :
1 – Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans
pour les actes suivants :
- Audiométrie tonale et / ou vocale
- Audiométrie tonale et / ou vocale avec tympanométrie
- Audiométrie vocale dans le bruit.
2 – Les vaccinations suivantes :
- diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges)
58
- Coqueluche (avant 14 ans)
- Hépatite B (avant 14 ans)
- BCG (avant 6 ans)
- Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées
désirant un enfant
- Haemophilus influenzae B
- Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois
-
Au paiement des allocations suivantes dans les conditions prévues à l’article 18 du présent règlement :
- CURE THERMALE (versée à chaque cure, prise en charge par la Sécurité Sociale)…155 €
- OPTIQUE (versée par année civile)
- Lunettes, lentilles 1 seule correction
230 €
Si Lunettes et lentilles 1 seule correction la même année maximum versé…230 €
- Lunettes, lentilles progressives
450 €
Si lunettes et lentilles progressives la même année, maximum versé…450 €
- PROTHESE DENTAIRE (versée par année civile)
- UNE Couronne……………………………305 €
- DEUX Couronnes………………................610 €
- APPAREIL de DEUX DENTS…………...610 €
- TROIS Couronnes et plus………………...800 €
- APPAREIL de TROIS DENTS et plus.....800 €
- Maximum versé par année civile :………800 €
- PROTHESE AUDITIVE
900 € par oreille (versés par année civile)
- PETIT APPAREILLAGE DIVERS……………200 € (versés par année civile)
- PROTHESE MAMMAIRE……………………...110 € (versés par année civile)
- PROTHESE CAPILLAIRE……………………..300 € (versés par année civile)
- ORTHODONTIE…………..…………………….300 € (versés par semestre de traitement)
- FAUTEUIL ROULANT…………………………800 € (versés tous les 5 ans)
Pour tous paiements des allocations, le membre participant devra adresser à la Mutuelle, la facture acquittée et
détaillée.
L’année de paiement de ces allocations est déterminée :
- en fonction de la date des soins pour les traitements d’orthodontie.
- en fonction de la date de la facture acquittée, pour toutes les autres allocations
un double de la prescription devra être joint à la facture (sauf pour les allocations dentaires)
Une AIDE aux FRAIS D’ OBSEQUES peut-être allouée. Un formulaire doit être complété et est examiné par
la commission d’action sociale. Le montant MAXIMUM de cette aide est de 1000 €, sans limitation d’âge
En aucun cas les remboursements cumulés Mutuelle et Sécurité Sociale ne pourront dépasser le
montant des dépenses engagées.
Afin de ne pas faire supporter aux Adhérents de l’option A, une éventuelle augmentation des dépenses
constatées (plus particulièrement pour les options B et C), une révision des cotisations des options B et C
pourrait être appliquée.
Vous reporter aux pages 17 18 et 19 de ce règlement pour consulter les tableaux récapitulatifs des
prestations des Options A, B et C, dans le cadre de contrats responsables.
59
✵✵✵✵✵✵✵✵✵
L’ Option J moins 30 ans :
Cotisation réduite, couverture réduite
Cette option jeune est ouverte à tous les membres participants âgés de moins de trente ans
La cotisation mensuelle forfaitaire est de 35€ à compter du 1er janvier.2012 et est due pendant 12 mois.
C’est l’âge du membre participant qui donne l’accès à cette option. En conséquence les bénéficiaires bénéficient
de la même couverture, quel que soit leur âge.
L’option J moins 30 ans ouvre droit, dans le cadre du respect du parcours de soins et dans les conditions
prévues à l’article 18 du présent règlement :
- Aux remboursements des frais de soins de santé, en complément de la Sécurité Sociale.
Ce remboursement pourra atteindre les 100 % du tarif de responsabilité du régime général de la Sécurité Sociale
-
-
Au remboursement de la franchise « actes lourds » correspondant aux actes techniques égaux ou supérieurs
à 91€.
Au remboursement des forfaits journaliers, sans limitation de durée.
Au remboursement de la chambre particulière dès le 1er jour d’hospitalisation, à raison de 50€ maximum par
jour, allant jusqu’à 1000€ par année civile
Au remboursement du lit accompagnant d’enfant de moins de 12 ans ainsi que la chambre particulière qui
l’accompagne, jusqu’à concurrence de 305 € par an.
Au remboursement du vaccin anti-grippe non remboursé par la Sécurité Sociale, sur justification de la
prescription médicale et de l’achat du vaccin.
Au remboursement du traitement par substitut nicotinique, à raison de 20€ par mois pendant 3 mois, par
année civile, sur production d’un double de la prescription médicale et de la facture acquittée.
Au remboursement de la pilule contraceptive (non remboursée par la Sécurité Sociale), dans la limite de
150€ par année civile, sur production de la prescription médicale et de la facture acquittée
Au remboursement de la Kératotomie (opération de la myopie) à hauteur de 150€ par œil opéré, sur
production de la facture de l’opération
Au remboursement des heures d’aide ménagère à hauteur de 5€ maximum de l’heure allant jusqu’à 150€ par
Année civile
Aux actes de prévention dans le cadre du contrat responsable :
Les vaccinations suivantes :
- diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges)
- Coqueluche (avant 14 ans)
- Hépatite B (avant 14 ans)
- BCG (avant 6 ans)
- Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées
désirant un enfant
- Haemophilus influenzae B
- Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois
Au paiement des l’allocation suivantes dans les conditions prévues à l’article 18 du présent règlement :
- ALLOCATION OPTIQUE (versée par année civile)
Lunettes, lentilles 1 seule correction……….230 €
Si lunettes et lentilles la même année, maximum versé……230 €
sur production à la Mutuelle, de la facture acquittée et d’un double de la prescription médicale.
- ALLOCATION POUR PROTHESE DENTAIRE (1dent) soit 305€ par année civile,
sur production à la mutuelle de la facture acquittée.
L’OPTION J MOINS 3O ANS, n’ouvre pas droit au paiement des autres allocations et forfaits.
Une AIDE aux FRAIS D’ OBSEQUES peut-être allouée. Un formulaire doit être complété et est examiné par
la commission d’action sociale. Le montant MAXIMUM de cette aide est de 1000€
60
En aucun cas les remboursements cumulés Mutuelle et Sécurité Sociale ne pourront dépasser le montant des
dépenses engagées.
En aucun cas les dépassements d’honoraires des médecins ne sont couverts par la Mutuelle, ni les
majorations de la participation de l’assuré (majorations du ticket modérateur) générées par le non respect du
parcours de soins
Vous reporter à la page 20 de ce règlement pour consulter le tableau récapitulatif des prestations de
l’option J moins 30 ans, dans le cadre du contrat responsable.
LES BENEFICIAIRES DE LA CMUC
- Les bénéficiaires de la CMUC ont droit à un panier de soins, article L 861-3 du Code de la Sécurité Sociale
(une liste détaillée sera mise à disposition)
- Les bénéficiaires du contrat de sortie de la CMU Complémentaire bénéficient d’un tarif préférentiel, pendant
un an.
COTISATIONS APPLICABLES PENDANT UN AN AUX ADHERENTS SORTANT DE LA CMUC :
MONTANT ANNUEL MAXIMUM du CONTRAT DE SORTIE DE LA CMUC
Composition de la famille bénéficiaire
1 adhérent seul
1 adhérent + 1 enfant de moins de 18 ans
1 adhérent + 1 enfant de plus de 18 ans
1 adhérent + 2 enfants dont 1 de + de 18 ans
1 adhérent + 3 enfants dont 1 de + de 18 ans
1 adhérent + 4 enfants et plus, dont 1 de + de 18 ans
1 couple
1 couple + 1 enfant
1 couple + 2 enfants
1 couple + 3 enfants et plus
Cotisation annuelle
370
555
740
925
1110
703
888
1073
1258
703
888
1073
1258
- Les bénéficiaires du contrat de sortie peuvent également bénéficier de l’aide complémentaire santé (crédit
d’impôt)
61
OPTION A
86,32 € PAR MOIS ET PAR COTISANT
SOINS DE VILLE
Consultations généralistes
Visites généralistes
Visites spécialistes
Radiologie
Actes chirurgicaux hors hospitalisation
Analyses Médicales
Auxiliaires médicaux
PHARMACIE
Vignettes Blanches
Vignettes bleues
Vignettes Oranges
HOSPITALISATION
Hospitalisation médicale
Hospitalisation chirurgicale
Hospitalisation médicale, chirurgicale
Transport
Forfait Journalier
Lit accompagnant enfant -12 ans et adulte +
75 ans + CHP
Chambre particulière
FORFAITS
Dentaire
Soins
Prothèses acceptées par la S.S
Prothèses non acceptées
1 dent
2 dents - appareil 2 dents
3 dents - appareil 3 dents et plus
Orthodontie
Optique
Lunettes 1 correction
Lentilles 1 correction
REMBOURSEMENT MUTUELLE
30 % de la BRSS*
30 % de la BRSS
30 % de la BRSS
30 % de la BRSS
30 % de la BRSS
30% de la BRSS
40 % de la BRSS
40 % de la BRSS
35 % de la BRSS
65% ou 70 % de la BRSS
85 % de la BRSS
20 % de la BRSS
20 % de la BRSS
néant
35 % de la BRSS
100 % des frais réels, sans limitation de durée
305 € par année civile
dès le 1erjour, 50€ maximum par jour, allant jusqu’à 1000€ par
année civile
30 % de la BRSS
30 % de la BRSS + Allocations
Allocations :
si couronne et appareil même année maximum 800 €
300 € par semestre de traitement
35 % ou 40% de la BRSS + 230 € par année civile
si lentilles et lunettes maximum 230 € par année civile
Lunettes progressives
Lentilles progressives
Pour les lentilles non acceptées par la SS, nous
versons l’allocation suivant la correction
si lentilles et lunettes progressives maximum 450 € par an
Kératotomie (opération myopie)
150 € par œil opéré
Prothèses Auditives
Prothèses Mammaires
Prothèses Capillaires
Appareillage, Pansement
Cures Thermales seulement si acceptées
par la Sécurité Sociale
35% ou 40% de la BRSS + 900 € par oreille et par année civile
35 % de la BRSS + 110 € par année civile
35% ou 40% de la BRSS + 200 € par année civile
35 % de la BRSS + 155 € par cure
Fauteuil Roulant
Vaccin anti grippe
Traitement par substitut nicotinique
Ostéodensitométrie osseuse
‘’
non prise en charge par laSS
Pilule contraceptive
Téléassistance
Forfait protections urinaires
Heures d’Aide Ménagère
- Adhérents de moins de 75 ans
- Adhérents de plus de 75 ans
Forfait de 18e (pour tout acte à 91€ et +)
Aide aux Frais d’Obsèques sur demande
auprès de la commission d’action sociale
35 % de la BRSS + 800 € tous les 5 ans
100% des frais réels
20 € par mois pendant 3 mois, par année civile
60 € tous les 5 ans
100 € pour installation + 200 € pour abonnement / an
5 € max de l’heur allant jusqu’à 150€ max /année civile
5 €max de l’heure allant jusqu’à 300€ max/année civile
100%
1000 € Maximum, sans limitation d’âge
BRSS : base de remboursement de la Sécurité Sociale
62
OPTION B 99,84 € PAR MOIS ET PAR COTISANT
SOINS DE VILLE
Radiologie
Analyses Médicales
PHARMACIE
Vignettes Blanches
Vignettes bleues
Vignettes oranges
HOSPITALISATION
Transport
Forfait Journalier
75 ans + CHP
FORFAITS
Dentaire
Soins
1 dent
Orthodontie
Optique
30 % de la BRSS* + dépassements 50% d la BRSS
30 % de la BRSS + dépassements 50% de la BRSS
30 %de la BRSS + dépassements 50% de la BRSS
35 % de la BRSS
65 % ou 70% de la BRSS
85 % de la BRSS
20 % de la BRSS
20 % de la BRSS
néant
35 % de la BRSS
dès le 1erjour, 50€ maximum par jour, allant jusqu’à 1000€
par année civile
Allocations :
Pour lentilles non acceptées par la SS, nous
Kératotomie (opération de la myopie)
150 € par oeil opéré
35% ou 40% de la BRSS +900 € par oreille et par année civile
35% ou 40% de la BRSS + 200 € par année civile
35 % de la BRSS + 155 € par cure
Fauteuil Roulant
Vaccin anti grippe
100 % des frais réels
35 % + 60€ tous le 5 ans
‘’ non prise en charge par la SS
60€ tous les 5 ans
Téléassistance
100 € pour installation +200 € pour abonnement / an
Heures d’aide ménagère
Adhérents de moins de 75 ans
5 € max de l’heure, allant jusqu’à 150€ max /année civile
Adhérents de plus de 75 ans
5 € max de l’heure, allant jusqu’à 300€ max/année civile
Forfait de 18€ (pour tout acte à 91€ et +)
100%
Aide aux Frais d’obsèques sur demande 1000 € Maximum, sans limitation d’âge
auprès de la commission action sociale
63
OPTION C 109,20 € PAR MOIS ET PAR COTISANT
SOINS DE VILLE
Radiologie
Analyses médicales
PHARMACIE
Vignettes Blanches
Vignettes bleues
Vignettes oranges
HOSPITALISATION
Transport
Forfait Journalier
75 ans + CHP
FORFAITS
Dentaire
Soins
1 dent
Orthodontie
Optique
Pour lentilles non acceptées par la SS, nous
30 % de la BRSS*+ dépassements 100% de la BRSS
30 % de la BRSS + dépassement 100% de la BRSS
40 % de la BRSS + dépassement 100% de la BRSS
35 % de la BRSS
85 %de la BRSS
20 % de la BRSS
20 % de la BRSS
néant
35 % de la BRSS
Dès le 1erjour, 50€ maximum par jour, allant jusqu’à 1000€ par
année civile
305 € année civile
35 % ou 40 % de la BRSS + 230 € par année civile
35 % ou 40% de la BRSS + 450€ par année civile
35 % ou 40% de la BRSS + 900 € par oreille et par an
35 % de la BRSS +155 € par cure
Fauteuil Roulant
Vaccin anti grippe
‘’ non prise en charge par la SS
Téléassistance
Adhérents de moins de 75 ans
Adhérents de plus de 75 ans
Aide aux Frais d’obsèques sur demande
35 % + 60 € tous les 5 ans
60€ tous les 5 ans
100 € pour installation 200 €pour abonnement /an
5 € max de l’heure allant jusqu’à 150€ max/année civile
5 € max de l’heure allant jusqu’à 300€max/ année civile
100%
1000 € Maximum, sans limitation d’âge
*BRSS : base de remboursement de la Sécurité Social
64
OPTION JEUNE MOINS de 30 ANS
36,40 € PAR MOIS ET PAR COTISANT
SOINS DE VILLE
Radiologie
Analyses Médicales
PHARMACIE
Vignettes Blanches
Vignettes bleues
Vignettes oranges
HOSPITALISATION
30 % de la BRSS*
30 % de la BRSS
30 % de la BRSS
30 % de la BRSS
30 % de la BRSS
30% de la BRSS
40 % de la BRSS
40 % de la BRSS
35 % de la BRSS
85 % de la BRSS
20 % de la BRSS
20 % de la BRSS
néant
Transport
Forfait Journalier
Lit accompagnant enfant - 12 ans + CHP
35 % de la BRSS
100 % des frais réels
dès le 1erjour, 50 € maximum par jour, allant jusqu’à 1000€ par
année civile
FORFAITS
Dentaire
Soins
Prothèse dentaire acceptée par la SS
Prothèse dentaire non acceptée par SS
Optique
Lentilles non acceptées par la SS nous versons
l’allocation
30 % de la BRSS
si lentilles et lunettes max 230 € par année civile
Vaccin anti grippe
Aide aux Frais d’Obsèques sur demande
5 € max de l’heure allant jusqu’à 150€ max/année civile
100%
1000 € Maximum
65
ANNEXE II
- Protocole d’accord du 12.08.2008, modifié par l’avenant du 12.09.2009 (actifs et
anciens salariés de la Sécurité Sociale
- Protocole d’accord du 1er octobre 2008 (Praticiens conseils)
66

reglement mutualiste la solidarite mutualiste et ses options 2013

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