GUITARE cours individuel - Amicale Laique Champeix

Fiche d’inscription Amicale Laïque de Champeix – Saison 2012 - 2013
GUITARE
Nom : …………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone fixe : …………………………………………Portable : …………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………..@.............................................
TARIF REDUIT A PARTIR DE 2 ACTIVITES SUR L’ACTIVITE LA MOINS CHERE
Paiement
Tarif normal
120 € / trimestre
Autre(s) activité(s) pratiquée(s) par la famille :
Activité
Nom - Prénom
Tarif
REGLEMENT TOTAL : …………..…….€
Chèque

Espèces

Remis à l’intervenant de l’activité : …………………………………………
Possibilité de régler au moyen de 3 chèques libellés
à la date de l’inscription encaissés à un mois d’intervalle à partir de 120
€
Pièces à fournir à l’inscription :



Certificat médical : obligatoire pour toute activité sportive. La participation à l’activité sera
refusée si le certificat n’est pas fourni avant le 30 septembre.
Autorisation parentale pour les mineurs
Une enveloppe timbrée à 0,60 €
Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la
réglementation des salles dans lesquelles je pratique une activité.
Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2012
Signature
Personne(s) à joindre en cas d’urgence : …………………………………………………
…………………………………………………
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,…………………………………..
A participer à l’activité guitare au sein de l’Amicale Laïque de Champeix.
Fait à …………………………………, le……………………………………
Signature :