GUITARE cours individuel - Amicale Laique Champeix
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GUITARE cours individuel - Amicale Laique Champeix
Fiche d’inscription Amicale Laïque de Champeix – Saison 2012 - 2013 GUITARE Nom : ……………………………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : …………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………... Téléphone fixe : …………………………………………Portable : ………………………………… Adresse mail : ………………………………………………………..@............................................. TARIF REDUIT A PARTIR DE 2 ACTIVITES SUR L’ACTIVITE LA MOINS CHERE Paiement Tarif normal 120 € / trimestre Autre(s) activité(s) pratiquée(s) par la famille : Activité Nom - Prénom Tarif REGLEMENT TOTAL : …………..…….€ Chèque Espèces Remis à l’intervenant de l’activité : ………………………………………… Possibilité de régler au moyen de 3 chèques libellés à la date de l’inscription encaissés à un mois d’intervalle à partir de 120 € Pièces à fournir à l’inscription : Certificat médical : obligatoire pour toute activité sportive. La participation à l’activité sera refusée si le certificat n’est pas fourni avant le 30 septembre. Autorisation parentale pour les mineurs Une enveloppe timbrée à 0,60 € Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la réglementation des salles dans lesquelles je pratique une activité. Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2012 Signature Personne(s) à joindre en cas d’urgence : ………………………………………………… ………………………………………………… Autorisation parentale Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,………………………………….. A participer à l’activité guitare au sein de l’Amicale Laïque de Champeix. Fait à …………………………………, le…………………………………… Signature :