Mandat de domiciliation SEPA SSV ZA.indd

Mandat de domiciliation européenne SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Delta Lloyd Life à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Delta Lloyd Life.
Sous certaines conditions, vous avez le droit de demander à votre banque le remboursement d’une domiciliation.
Le délai pour demander le remboursement prend fin 8 semaines après le débit effectué sur votre compte.
Votre banque vous fournira volontiers plus d’informations concernant vos droits et obligations.
Veuillez compléter les champs marqués *.
Nom
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Nom du payeur
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Prénom du payeur
Votre adresse
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Numéro et nom de la rue
*
Code postal
Ville
*
Pays
Votre numéro de compte
* BE_ _ ____ ____ ____
Numéro de compte IBAN
SWIFT - BIC (facultatif)
Nom du créancier
Delta Lloyd Life
Nom du créancier
BE97ZZZ044970996
Identification du créancier
38 Avenue Fonsny
Numéro et nom de la rue
1060
Bruxelles
Code postal
Ville
Belgique
Pays
Type d’encaissement
Signé à
Signature(s)
*
récurrent
unique
Lieu:
* Date:
*
(jj/mm/aa)
Veuillez signer ici
Informations relatives au contrat entre le Créancier et le Débiteur:
Référence de la proposition
et/ou du contrat
Numéro d’identification de la proposition ou du contrat
Remarque: a
lettre de pré notification mentionnant votre numéro de référence unique sera envoyée 5 jours avant le premier prélèvement.
A retourner à:
38 Avenue Fonsny
1060 Bruxelles
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Numéro de référence unique du mandat: (zone réservée à l’usage exclusif du créancier)