Demande de rachat partiel périodique

Demande de rachat partiel
périodique
Besoin d’aide ? Des
questions par rapport à ce
formulaire ? N’hésitez pas à
contacter votre
intermédiaire d’assurances.
Demandeur
Nom :
Prénom :
Je suis preneur du contrat portant le numéro :
Etes-vous une ‘US Person’ ?
Oui
Non
Pour savoir si vous êtes une ‘US Person’, consultez la 2ème page du formulaire ‘Détermination du statut fiscal aux Etats-Unis’.
Si vous répondez ‘oui’ à la question ci-dessous, remplissez la 1ère page du formulaire ‘Détermination du statut fiscal aux Etats-Unis’.
Vous trouverez ce formulaire sous la rubrique ‘service client’ de notre site.
Je souhaite procéder à un rachat partiel périodique dans le contrat repris ci-dessus, d’un montant net de :
Ce retrait sera exécuté :
€
(frais et taxes déduits)
mensuellement
trimestriellement
semestriellement
annuellement
Date de fin :
Ce montant est à verser sur le compte suivant :
BIC
IBAN
Version site DLL - 10/2015
Attention :
– si le bénéfice du contrat a été accepté, il convient que les bénéficiaires acceptants signent également ce
document pour accord, et fournissent une copie recto verso de leur carte d’identité
– si le contrat a été mis en gage, un accord du créancier gagiste est nécessaire
– le retrait planifié se fera au plus tôt à la réception d’une demande complète et valable, selon les conditions
générales du contrat, et si le contrat le permet. Tout retrait se fait proportionnellement à la réserve du contrat
– le rachat partiel est susceptible d’avoir des conséquences financières défavorables telles que d’éventuels frais
de sortie et/ou pénalités financières conformément aux conditions générales de votre contrat ou d’autres
conséquences fiscales. N’hésitez pas à consulter votre intermédiaire d’assurances pour plus d’informations
Pour pouvoir procéder au paiement, Delta Lloyd Life devra être en possession du document suivant :
– soit d’une copie de la carte bancaire
– soit d’une copie d’un extrait de compte bancaire
– soit d’un document de la banque attestant de l’identité du titulaire du compte bancaire
– une copie lisible et recto verso de la carte d’identité du bénéficiaire reste également un document requis au
paiement.
J’ai pris connaissance des frais éventuels liés à cette opération (voir conditions du contrat).
Signature à la page suivante
page
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Je renvoie ma demande de rachat sur le contrat existant, par courrier, à Delta Lloyd Life, avenue Fonsny 38,
1060 Bruxelles.
Seul l’original signé sera accepté par notre service de gestion (pas de fax, pas d’e-mail).
Ou
J’enverrai par e-mail un scan du document original signé à mon courtier. Mon courtier transmettra ce document à
Delta Lloyd Life.
Pour toute question relative à cette demande, Delta Lloyd Life peut me joindre au numéro suivant :
Date & signature
Date :
Signature :
Signatures des bénéficiaires acceptants éventuels :
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Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 167 pour les Branches vie 21, 22, 23 et 27, la Branche 26 capitalisation ainsi que toutes les Branches IARD sauf crédit, caution et assistance
(A.R. 29.3.79 - 18.1.82 - 17.10.88 - 30.3.93 - M.B. 14.7.79 - 23.1.82 - 4.11.88 - 7.5.93 - 10.8.03) - dont le siège social est situé Avenue Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique – TVA BE 0403 280
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