MANDAT DE DOMICILIATION EUROPEENNE SEPA
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MANDAT DE DOMICILIATION EUROPEENNE SEPA
Record Bank sa ~ Siège social: avenue Henri Matisse 16, 1140 Evere ~ RPM Bruxelles - TVA BE 0403 263 642 Sièges d'exploitation: Wilsonplein 5 bus i, 9000 Gent ~ rue des Guillemins 26/0011, 4000 Liège ~ N° FSMA 12.165A BIC (SWIFT) HBKABE22 ~ Compte financier: BE36 6520 4089 5181 ~ www.recordbank.be MANDAT DE DOMICILIATION EUROPEENNE SEPA Référence du mandat 922………………………. Type de paiement : prélèvement récurrent Objet du mandat : remboursement du crédit n° 922au nom de Créancier Nom du créancier : Record Bank sa Identification du créancier : BE91ZZZ0403263642 Rue et numéro : Code postal et commune : Pays : avenue Henri Matisse 16 1140 Evere Belgique A compléter en majuscules Soussigné, Nom du titulaire du compte : Adresse Rue et numéro : Code postal et commune : Pays : Compte à vue Numéro de compte IBAN: Code BIC de la banque : (facultatif pour la Belgique) Signature(s) titulaire(s) du compte : Lieu : Date (jour/mois/année) : Signature(s) : Par votre signature, vous marquez votre accord sur les droits et obligations définis ci-dessous. En signant le mandat, vous autorisez: (A) Record Bank sa à envoyer des encaissements à votre banque afin de débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte selon les instructions reçues de Record Bank sa Sous certaines conditions, vous avez le droit de demander à votre banque le remboursement d’une domiciliation. Le délai pour demander le remboursement prend fin 8 semaines après le débit effectué sur votre compte. Votre banque vous fournira volontiers plus d’informations concernant vos droits et obligations. A renvoyer au Service Contrôle (B/970) Avenue Henri Matisse 16, 1140 Evere.