autorisation droit a l`image

AUTORISATION DROIT A L’IMAGE
Mr/Mme………………………………………………..., parent(s) ou représentant(s)
légal(aux) de ou des enfants suivants
Adresse postale complète
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Téléphone ……………………… Courriel …………….……………@……….….…………
Accepte (ont) que mon/mes enfant(s) ainsi que nous même adultes accompagnants soyons
photographiés ou filmés dans le cadre des activités et manifestations proposées par
l’Association Chaintro’fun.
En acceptant, je m’engage à ne faire aucune restriction de nos droit(s) à l’image et de ne
demander aucune contrepartie à l ’Association Chaintro’fun.
Je donne l’autorisation à l ’Association Chaintro’fun de présenter nos images dans le
respect des droits de la personne pour toute diffusion et sur tous les supports jugés utiles
par l ’Association Chaintro’fun.
A ………………………
Signature(s)
+ Mention Lu et approuvé
Le …………………………
Je m’y oppose