FFV - Fun Club Joseliere

BULLETIN DE DEMANDE DE LICENCE FFV ET ADHESION AU CLUB
Nom : _________________________ Prénom :________________________
Adresse : ______________________________________________________
Code postal : ___________________________________________________
Ville : _________________________________________________________
e-mail :_____________________________________________Telephone :______/_____/_____/_____/_____
Date de Naissance : _____/_____/_______
NUMERO LICENCE FFV SI RENOUVELLEMENT : …………………………..
ADHESION
Membre sportif de compétition seul (15€)
Membre sportif de compétition jeune
-18 ans (5€)
ou
Membre de l’association Fun Club Joselière (30€) *
Je souhaite que ma licence soit envoyée à l’adresse indiquée
Je souhaite récupérer ma licence lors d’une prochaine navigation à Pornic le ………../ ……/ 2013
Je m’engage, dès cette demande formulée, à adresser un chèque de 50 € (licence)** +
(chèque libellé à l’ordre du « Fun Club Joselière ») accompagné de ce bulletin
€(adhésion) =
(*) participation aux activités estivales et à la vie de l’association
(**) 25€ licence jeune -18ans
Renseignements :
Possédez vous une embarcation posée sur la cale à bateaux de la joselière :
- non
- oui
type : Catamaran :
________________________________
Dériveur :
________________________________
Kayaks : :
________________________________
Pratique de la voile en compétition :
Légère
Habitable
Préférez vous recevoir les news, courriers, etc du Fun Club Joselière, par :
courrier postal
mail (préféré)
Fait à Pornic le
Signature :
Fun Club Joselière, 10 rue de la Croix Joselle, 44210 PORNIC
www.joseliere.com
06.85.57.26.63
€