RÉCAPITULATIF GÉNÉRAL - Grenoble Ville Gym Rando

GRENOBLE VILLE GYM RANDO
Année 2016-2017
3 passage du Palais de Justice – 38000 GRENOBLE
(Entrée place de Gordes)
Téléphone : 04 76 63 07 85
□
FICHE D’INSCRIPTION
Courriel : [email protected]
www.grenoblevillegymrando.fr
□ Ancien(ne) adhérent(e)
Pour 2016-2017
Êtes-vous déjà licencié(e) à la FFEPGV ?
□ Oui
□ Non
Si oui, joindre l’attestation de votre club le certifiant
Si vous étiez licencié(e) à la FFEPGV en 2015-2016, dans un autre club, indiquez son nom et votre numéro de licence :
Êtes-vous déjà licencié(e) à la FFRandonnée ? □ Oui
□ Non
Si oui, joindre une copie de votre licence 2016-2017
Nouvel(le) adhérent(e)
À remplir LISIBLEMENT (en majuscules, même pour le courriel)
NOM : ………………………………………………………...........................................……………Prénom : ……………………………………………………………………........................................................
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................……………………
Code postal : …………………....................Ville : …………………………………………….......................Téléphone : .......……………………………..…. Portable : .........…………………………………….
Courriel : …………………………………………………………………………………………………..................................@……………………….............................................……………………………….………..
Date de naissance complète (obligatoire) :
/
/ 19
Sexe : F □
H □
ATTENTION ! Une attestation médicale de non contre-indication datant de moins de 6 mois est exigée pour que l’inscription soit valable :
Si vous êtes né(e) avant le 31/12/1956
Si vous participez aux activités Marche nordique, Marche rapide, Randonnée pédestre, Piscine sans condition d’âge
15 €
IMPORTANT : l’adhésion à l'Association Grenoble Ville Gym Rando est obligatoire – Code C0001
Activités GV (Gym, Marche Rapide, Marche Nordique, Yoga, Qi
Gong, Zumba, Piscine) : licence FFEPGV OBLIGATOIRE
Code : C0002
Licence GV (y compris pour piscine)
26 €
Code : C0003
Code : C0004
Supplément facultatif assur. IA SPORT
Abonnement « Côté Club » (4 N°)
12 €
20 €
Activités FFRandonnée (randonnées pédestres, séjours,
neige) : licence FFRandonnée OBLIGATOIRE
Code : C0005
Licence FFRandonnée (assur. IRA)
Cotisation pédestre
Code : C0006
€
€
Code : C0007
Code : C0008
Indiquer les codes des cours choisis (OBLIGATOIRE) – voir descriptif
Gym, marche rapide, marche nordique et rapide, Zumba 1 h :
75 €
Yoga et Qi Gong 1 h 30 :
155 €
Supplément facultatif assurance IMPN
Abonnement « Passion Rando » (4 N°)
TOTAL ACTIVITÉS FFR
25 €
22 €
10 €
6€
Activités proposées : cocher votre choix
A00
€
A0052
□
Mardi Evasion (Transport par Bus)
A00
€
A0053
□
Mardi Evasion Neige (Transport par Bus)
A00
€
A0054
□
Vendredi Cool-Tag (Transport en commun)
A00
€
A0055
□
Samedi Oxygène (Covoiturage)
A00
€
A0056
□
Samedi Oxygène Neige (Covoiturage)
A0057
□
Dimanche Rando patrimoine : 1 fois/mois (Covoiturage)
□
Si activité piscine, cochez la case ci-après
(les inscriptions sont à faire auprès du CODEP)
A 0059
€
€
€
TOTAL ACTIVITÉS GV y compris licence
€
Vous pouvez participer à toutes les activités pédestres selon votre niveau.
 Souhaitez-vous une attestation pour votre CE :
□ Oui
□ Non
 Nombre de chèques : □ Un
□ Deux (à l’ordre de Grenoble Ville Gym Rando, le 1er sera encaissé à l’inscription et le 2ème
le mois suivant).
À
payer
RÉCAPITULATIF GÉNÉRAL
Adhésion
À
déduire
15 €
Total FFEPGV (licence + activités)
Remise à partir du 2ème cours : 15 € par cours
Total FFRandonnée (licence + cotisation pédestre)
Remise pour animateur pédestre :
22 €
Remise double activité hors piscine (GV + FFRando) :
16 €
€
€
€
€
€
€
€
Total
TOTAL À PAYER APRÈS REMISES
DATE :
Ce tableau récapitulatif doit être complété par
l’adhérent.
Sauf opposition explicite à nous communiquer, vous autorisez
l’association à utiliser votre image (site Internet, documents papier)
à des buts non commerciaux.
N’oubliez pas de joindre une enveloppe timbrée pour retour de
votre carte d’adhérent.
SIGNATURE :
Réservé à l’association
Date de traitement du dossier :
Dossier complet :
□ Oui
□ Non
Dossier incomplet (non traité) : Manque attestation médicale ou chèque
Dossier en attente : Montant du chèque erroné, chèque non signé, cours demandé complet, code activité erroné, manque enveloppe, manque
attestation prise de licence GV dans un autre club
Prévenu par téléphone – mail – courrier le :
Saisie dans EBP
□ Oui
□ Non
Saisie licence FFR
□ Oui
□ Non
Saisie licence GV
□ Oui
□ Non