Fiche inscription 2015-2016

GRENOBLE VILLE GYM RANDO
Année 2015-2016
FICHE D’INSCRIPTION
3 passage du Palais de Justice – 38000 GRENOBLE
Téléphone : 04 76 63 07 85
Courriel : [email protected]
www.grenoblevillegymrando.fr
□
Numéro d’adhérent(e) obligatoire :
Nouvel(le) adhérent(e)
□ Adhérent(e) en 2014-2015
Pour 2015-2016
Êtes-vous déjà licencié(e) à la FFEPGV ? □ Oui
□ Non
Si oui, joindre l’attestation de votre club le certifiant
Si vous étiez licencié(e) à la FFEPGV l’an dernier, dans un autre club, indiquez son nom et votre numéro de licence :
Êtes-vous déjà licencié(e) à la FFRandonnée, si oui indiquez votre numéro de licence :
A remplir LISIBLEMENT
NOM : ………………………………………………………...........................................……………Prénom : ……………………………………………………………………........................................................
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................ …………………
Code postal : …………………....................Ville : …………………………………………….......................Téléphone : .......……………………………..…. Portable : ......... …………………………………….
Courriel : …………………………………………………………………………………………………..................................@ ……………………….............................................…………………………..………..
Date de naissance (obligatoire) :
/
/19
Sexe : F □
H □
Attention ! Une attestation médicale de non contre-indication est exigée pour que l’inscription soit valable :
Si vous êtes né(e) avant le 31/12/1955
Si vous participez aux activités Acti’March®, Marche nordique, Randonnée pédestre, Piscine sans condition d’âge
Attestation médicale de non contre-indication fournie :
OUI □
NON □
IMPORTANT : l’adhésion à l'Association Grenoble Ville Gym Rando est obligatoire – Code C0001
15 €
Activités GV (Gym, Acti’March®, Marche Nordique, Yoga, QI
Gong, Zumba à la GV, Piscine) : licence FFEPGV OBLIGATOIRE
Activités FFRandonnée (randonnées pédestres, séjours,
neige) : licence FFRandonnée OBLIGATOIRE
Code : C0002
Code : C0003
Code : C0004
Code : C0005
Code : C0006
Code : C0007
Code : C0008
Licence GV (y compris pour piscine)
Supplément facultatif assurance IA SPORT
Abonnement « Côté Club » (4 N°)
25 €
€
€
12 €
20 €
Indiquer le code du cours choisi (OBLIGATOIRE) : voir descriptif des cours joint
Cours de gym, Acti’March, marche nordique, Zumba à la GV 1 h :
75 €
Cours de Yoga et Qi Gong 1 h 30 :
155 €
Licence FFRandonnée avec assurance IRA
Cotisation pédestre
Supplément facultatif assurance IMPN
Abonnement « Passion Rando » (4 N°)
TOTAL ACTIVITÉS FFR
10 €
6€
Activités proposées : cocher votre choix
A 00- -
€
A0052
□
Mardi Evasion (Transport par Bus)
A 00- -
€
A0056
□
Mardi Evasion Neige (Transport par Bus)
A 00- -
€
A0054
□
Samedi (Covoiturage)
A 00- -
€
A0057
□
Samedi Neige (Covoiturage)
€
A0053
□
Vendredi (Transports en commun autour de Grenoble)
A0055
□
Dimanche Rando patrimoine : 1 fois/mois (Covoiturage)
A 00- Si activité piscine, cochez la case ci-après
(pensez à vous inscrire auprès du CODEP)
TOTAL ACTIVITÉS GV
A 0059
24 €
22 €
€
€
€
□
€
Vous pouvez participer à toutes les activités pédestres selon votre niveau.
Souhaitez-vous une attestation pour votre CE :
□ Oui
□ Non
Nombre de chèques : □ Un
□ Deux (à l’ordre de Grenoble Ville Gym Rando, le 1er sera encaissé à l’inscription et le 2ème
le mois suivant).
RÉCAPITULATIF GÉNÉRAL
À
payer
Adhésion
Total FFEPGV (licence + activités)
Remise à partir du 2ème cours : 15 € par cours
Total FFRandonnée (licence + cotisation pédestre)
Remise pour animateur pédestre :
22 €
Remise double activité (GV + FFRando) :
16 €
À
déduire
Ce tableau récapitulatif doit être complété par
l’adhérent.
15 €
€
€
€
Total
TOTAL À PAYER APRÈS REMISES
€
€
€
€
Sauf opposition explicite à nous communiquer, vous autorisez
l’association à utiliser votre image (site Internet, documents papier)
à des buts non commerciaux.
Responsable de cours : 16 € remboursés par chèque en novembre.
SIGNATURE :
DATE :
Réservé à l’association
Date de réception du dossier :
Dossier complet :
□ Oui
□ Non
Dossier incomplet : Manque attestation médicale, chèque, chèque non signé, manque enveloppe, code activité erroné
Dossier en attente : Montant du chèque erroné, cours demandé complet, attestation prise de licence GV dans un autre club
Prévenu par téléphone – mail – courrier le :
Saisie dans EBP
□ Oui
□ Non
Saisie licence FFR
□ Oui
□ Non
Saisie licence GV
□ Oui
□ Non