Utilisation d`image et autorisation de publication - Fais

 Montréal, le 15 octobre 2010 Objet : Participation de votre enfant à un Mini‐Forum sur la prévention du tabagisme Madame, Monsieur, Dans le cadre de l’Opération Fais‐toi entendre ! , votre enfant se voit offrir l’opportunité de participer à un Mini‐Forum et à des activités connexes sur la prévention du tabagisme. Cet événe‐
ment est organisé, entre autres, par le Conseil québécois sur le tabac et la santé par le biais de La gang allumée pour une vie sans fumée, programme de prévention du tabagisme chez les adolescents. Durant cet événement, les élèves de 14 à 18 ans pourront participer à des ateliers sur la communica‐
tion et la création de projet, en apprendre davantage sur la publicité qui les cible et s’impliquer acti‐
vement dans de nombreuses autres activités. Par ce Mini‐Forum, qui se tiendra le jeudi 4 novembre 2010, nous visons à développer le sens critique des jeunes, leurs habiletés de coopération et l’actualisation de leur potentiel. C’est par le biais de l’engagement et de la mobilisation que nous désirons leur permettre de « Se faire entendre » face aux stratégies promotionnelles qu’utilisent les compagnies de tabac et qui ont un impact sur eux. Pour ce faire, il est absolument nécessaire d’avoir votre autorisation écrite, puisque l’activité se déroulera durant une journée de classe. Nous avons également besoin de votre autorisation pour pouvoir utiliser tout matériel audio, photo ou vidéo qui pourrait être produit à cette occasion par les organisateurs de l’événement ou les médias montréalais présents, le cas échéant. Nous vous invitons à compléter le formulaire d’autorisation à la page suivante et à le remettre à votre enfant qui nous le fera parvenir par le biais de l’adulte accompagnateur de son école ou d’un organisme communautaire d’ici le 29 octobre 2010. jeunesse, (nom de l’intervenant en lettres majuscules)
Toutes les activités sont gratuites, incluant les repas. Les frais de transport seront remboursés, le cas échéant. Voici les coordonnées de l’événement : Date et heure : Jeudi 4 novembre 2010, entre 8h30 et 16h Lieu : Hôtel Best Western Ville‐Marie 3407, rue Peel (coin Sherbrooke) (Sortie de Métro : Peel ouest) Si vous avez des questions, n’hésitez pas à communiquer avec nous, il nous fera plaisir de vous répondre. Au plaisir, Anne Chabot Christine Demers Direction de santé publique de l’ASSS de Montréal Conseil québécois sur le tabac et la santé (514) 528‐2400 #3804 (514) 948‐5317 #223 Formulaire d’autorisation parentale Participation au Mini‐Forum Opération Fais‐toi entendre! OBJET : Cette autorisation concerne les images et les paroles de votre adolescent(e) qui seront prises ou enregistrées à l’occasion du Mini‐Forum et d’activités connexes de l’Opération Fais‐toi entendre! qui aura lieu à l’Hôtel Best Western Ville‐Marie de Montréal le jeudi, 4 novembre 2010 entre 8h30 et 16h. FINS D’UTILISATION : Les images et paroles captées lors de la journée pourraient être diffusées sur des sites Internet tels que www.faistoientendre.ca, www.sayitloud.ca, www.youtube.com, www.lagangallumee.com, www.facebook.com, www.twitter.com, à la radio, dans les journaux ou dans les médias télévisuels de la région de Montréal afin de faire connaître la position des jeunes face à la promotion du tabac qui a un impact sur eux. ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Autorisation de participer au Mini‐Forum et aux activités connexes de l’Opération Fais‐toi entendre! Nom de l’élève : (nom de l’élève en lettres majuscules)
Nom de l’école : (nom de l’école en lettres majuscules)
Groupe : (numéro du groupe en lettres majuscules)
J’autorise mon enfant à participer à l’activité et je consens à ce que les images et les paro‐
les captées lors de cette journée puissent être utilisées. Je refuse que mon enfant participe à l’activité. Signature de l’autorité parentale (parent ou tuteur) : Signé à (nom de la ville en lettres majuscules)
, le (date)
accorde, par la présente, au Conseil québécois sur le tabac et la santé et/ou ses représentants, le droit de reproduire, publier et de diffuser, par quelque moyen que ce soit et ce sans limite territoriale ou temporelle, les images ou paroles de mon enfant nommé ci‐dessus dont je suis soit le parent ou le tuteur. Par la présente, je renonce également à toute demande, réclamation ou somme d'argent en lien avec la présente autorisation d'utiliser, reproduire, publier ou diffuser l'image ou les paroles de la per‐
sonne concernée par ce formulaire de consentement. Adresse complète de la personne figurante et de son parent (ou tuteur) : (adresse en lettres majuscules) Veuillez retourner ce formulaire dûment signé au plus tard le 28 octobre 2010, à l’adulte accompagnateur de son école ou d’un organisme communautaire jeunesse . (nom de l’intervenant en lettres majuscules)