votre mail - Assurance Decennale

QUESTIONNAIRE ASSURANCE DECENNALE
ENTREPRISE EN REDRESSEMENT JUDICIAIRE CA < 500.000 €
CORRESPONDANT
VOS COORDONNEES : …………………………………………………………………….
VOTRE MAIL : ………………………………………………………………………………...
VOTRE TELEPHONE : ……………………………………………………………………….
DATE DE LA DEMANDE :………………………………………………………………….
Souscripteur : …………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………………………………………………………………………….
Ville : ……………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………………………………..
Nombre de salariés : ………………………………………………………………………
(*hors administratifs, commerciaux et apprentis pour moitié)
Chiffre d'affaire : ……………………………………………………………………………
(* N-1 ou prévisionnel)
Date de création : ………………………………………………………………………….
N° de SIRET : ………………………………………………………………………………….
APE : ………..
CROSS COURTAGE
27-31 AVENUE DU PORT AU FOUARRE – 94100 SAINT MAUR DES FOSSES ORIAS 120.67.110 – RCS 538.641.374.000.11 - Déclaration CNIL 1500907
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ACTIVITES RETENUES - ATTENTION MAXIMUM 8
PREPARATION ET AMENAGEMENT DU SITE
Démolition Terrassement Sondages et Forages*
VRD canalisations - Assainissement - Chaussées Trottoirs – Pavage – Arrosage – Espaces verts.
Paysagiste
Montages Echafaudages - Etaiement*
Traitement amiante*
Traitement curatifs Insectes xylophages Champignons*
Assèchement des Murs*
STRUCTURE ET GROS ŒUVRE
Maçonnerie et Béton armé sauf Précontraint in situ
Enduits hydrauliques
Taille de pierre
Charpente et structure en bois
Charpente et structure métallique
CLOS ET COUVERT
Couverture y compris travaux d’étanchéité dans la limite de 150 m² par chantier
Ravalement
Etanchéité de toiture, Terrasse et plancher intérieur*
Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades*
Menuiseries extérieures à l’exclusion des vérandas
Agencement cuisines, magasins, salles de bain.
Vérandas*
Bardage de façade
Façades – Rideaux
Structure et couvertures textiles
DIVISIONS-AMENAGEMENTS
Menuiseries Intérieures
Plâtrerie – Staff – Gypserie - Stuc Serrurerie – Métallerie
Vitrerie – Miroiterie
Peinture
Nettoyage intérieur
Nettoyage extérieur
Revêtement de surfaces en matériaux souples et parquets flottants
Revêtements de surface en matériaux durs – Chapes et sols coulés – Marbrerie funéraire
Revêtements de surfaces à base de résines, y compris sols sportifs et résines de sols industriels
Isolation thermique et Acoustique
Isolation thermique et Acoustique par l’extérieur
Isolation frigorifique
CROSS COURTAGE
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LOTS TECHNIQUES
Plomberie – Installations sanitaires - Chauffage (à l’exclusion des capteurs solaires photovoltaïques intégrés)
Installation, de sprinkler - RIA
Installation thermique de génie climatique (à l’exclusion des capteurs solaires photovoltaïques intégrés)
Installation de pompes à chaleur (hors géothermie et à l’exclusion des capteurs solaires photovoltaïques intégrés)
Fumisterie
Installation d’aéraulique et de conditionnement d’air (à l’exclusion des capteurs solaires photovoltaïques)
Electricité
Pose d’antennes, Paraboles et Alarmes(Particuliers)
Pose d’antennes, Paraboles et Alarmes (Professionnels)
Capteurs solaires Photovoltaïques (limité à 500m2)*
Installation d’éoliennes domestiques*
ANTECEDENTS D’ASSURANCE
Dans les 36 derniers mois,
Avez-vous plus de 24 mois d’interruption d’assurances (sauf création) ? OUI - NON Dans les 60 derniers mois,
Avez-vous plus de 48 mois d’interruption d’assurance (sauf création)?
OUI - NON -
Vous n’étiez pas assuré,
Souhaitez-vous bénéficier de la reprise du passé sur 12 mois ?(+15%)
OUI - NON -
Dans les 36 derniers mois, avez-vous déclaré des sinistres?
OUI - NON -
Avez-vous recours à + de 30% de sous traitance?
OUI - NON -
Dans les 36 derniers mois,
Avez-vous fait l’objet d’une résiliation pour non-paiement?
OUI - NON -
Dans les 36 derniers mois,
Avez-vous fait l’objet d’une résiliation pour fausse déclaration ?
OUI - NON -
Combien de sinistres avez vous eu ? :
Quel est le montant total versé ou provisionné pour ces sinistres :
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FRANCHISE
1000 €
(*majoration du tarif +10%)
1500 €
2000 €
(*minoration du tarif -10 %)
DATE D’EFFET .. /.. /….
3000 €
(*minoration du tarif -20 %)
FRACTIONNEMENT
ANNUEL
SEMESTRIEL
(*majoration de prime +3%)
TRIMESTRIEL
(*majoration de prime +4%)
REPRISE DU PASSE DEMANDEE
(*Reprise 12 mois maxi – majoration + 15% du tarif)
INFORMATION LEGALES
« Je reconnais avoir été informé(e) (conformément à l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978) du caractère obligatoire des réponses aux questions
posées ci-avant, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux articles L 113-8
(nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des assurances. J’autorise l’assureur à communiquer mes réponses à ses
correspondants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l’exécution du contrat. Je l’autorise également à utiliser mes
réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui, ou auprès des autres
sociétés du groupe auquel il appartient. Je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du Service Clientèle Régional de l’assureur pour
toute information me concernant. »
En signant ce questionnaire, le souscripteur reconnait qu’il n’est pas tenu d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les
assureurs mais dans le cas où un contrat d'assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce questionnaire feront
partie intégrante du contrat et lui serviront de base. Informatiques & libertés - (loi du 6 Janvier 1978) - En application de le Loi du 6 Janvier 1978,
vous pouvez nous demander communication et rectification de toute information vous concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la
Compagnie, de ses mandataires, de ses réassureurs et des organismes professionnels, en nous écrivant à l’adresse suivante : CROSS COURTAGE
27-31 AVENUE DU PORT AU FOUARRE 94100 SAINT MAUR DES FOSSES
Signature et cachet commercial de la société souscriptrice
(Nom du gérant) :
la présente proposition visée par l’apporteur engage ce dernier à vérifier au préalable la
conformité des déclarations du souscripteur avec l’activité exercée par celui-ci. Tout
manquement à ces obligations engage la Responsabilité Civile professionnelle de
l ’apporteur.
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