ADJ COURTAGE oui non Dépôt de bilan : oui non Neuf ______

ADJ COURTAGE
SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE
980 avenue de la 2°DB
Centre d'Affaires Les Mousselières
30133 LES ANGLES
Téléphone: 04 32 70 00 84
Télécopie: 09 72 15 70 47
Mail : [email protected]
DEMANDE DE DEVIS GRATUIT D’ASSURANCE DECENNALE
à renvoyer à:
ADJ COURTAGE
980 avenue de la 2°DB
Centre d'Affaires Les Mousselières
30133 LES ANGLES
SOCIETE :_______________________________
NOM :_______________________________ Prénom : ___________________
Adresse : _________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville : ______________________
Téléphone : __________________ Portable : __________________ Mail : __________________
RCS ou SIRET ou Registre des Métiers : ____________________________________________
Code APE ou NAF : _____________________
Renseignements
Date de début d'activité :
Artisan :
Effectif :
Dépôt de bilan :
o oui o non
Chiffre d'affaire
(ou prévisionnel) :
o oui o non
€
Activité principale exercée (une seule activité en la détaillant) :
Activité secondaire exercée :
Répartition des Travaux :
o Neuf __________ o Rénovation __________ (en pourcentage)
Secteur de Clientèle :
o Particuliers _______ o Professionnels _______ (en pourcentage)
Sous traitance donnée :
_______________ % du CA
Sous traitance effectuée :
_______________ % du CA
Pour les artisans en création
Expérience professionnelle justifiée au cours des 3 dernières années ? :
o oui o non
Page 1/2
SARL de courtage en assurances au capital de 8 000 € - RCS Nîmes 483 146 510 – Code APE 672Z
Responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au code des assurances
N° ORIAS 07 004 834 sur www.orias.fr sous contrôle de l’ACPR acpr.banque-france.fr
ADJ COURTAGE
SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE
980 avenue de la 2°DB
Centre d'Affaires Les Mousselières
30133 LES ANGLES
Téléphone: 04 32 70 00 84
Télécopie: 09 72 15 70 47
Mail : [email protected]
DEMANDE DE DEVIS GRATUIT D’ASSURANCE DECENNALE (Suite)
Pour les artisans en activité
Assurance RC pro sans interruption au cours des 3 dernières années ? :
o oui o non
Assurance RC décennale sans interruption au cours des 3 dernières années ? :
o oui o non
Nombre de sinistre(s) RC professionnelle sur 5 ans ? :
Nombre de sinistre(s) RC décennale sur 5 ans ? :
Commentaires :
SARL de courtage en assurances au capital de 8 000 € - RCS Nîmes 483 146 510 – Code APE 672Z
Responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au code des assurances
N° ORIAS 07 004 834 sur www.orias.fr sous contrôle de l’ACPR acpr.banque-france.fr