Bulletin inscription triathlon XS individuel Montpellier

Bulletin d’inscription Individuel
« Triathlon XS FitDays MGEN de Montpellier »
– 12 juillet 2017 NOM : _____________________________________
Prénom : ______________________________________
Né(e) le : ____ / ____ / ________
Sexe :
E-mail : ____________________________________
Tel : _________________________________________
Adresse : ___________________________________
Code Postal : __________________________________
___________________________________________
Ville : ________________________________________
Distances :
Homme
Femme
375 m natation + 10.4 km vélo + 2,9 km CAP
Minime (né en 2002 et 2003)
Cadet (né en 2001 et 2000)
Sénior (né entre 1997 et 1978)
Junior (né entre 99 et 98)
Vétéran (né en 1977 et avant)
Catégories :
Equipe :
Nom du club, de l’entreprise, de l’association, de la famille * : ___________________
Licences FFTri :
Chèque d’engagement :
A l’ordre de
Association Tigre
Pièces à joindre :
N° : ______________________________
Club : ____________________________
Non licencié FFTRI (+ 2 euros compétition journée)
15€ (inscrit avant le 31 janvier 2017)
+ 2 € pass-compétition non licenciés
er
20 € (entre le 1 février et le 10 juillet 2017)
30 € (inscription sur place sous réserve de place disponible – 200 places)
Bulletin d’inscription dûment rempli et signé
Photocopie de licence FFTri 2016/ 2017 ou certificat Médical de moins de 1 an pour
les non-licenciés. Mention « apte à la pratique du sport en compétition ».
Chèque à l’ordre de l’association Tigre d’un montant de : _____________ euros
Dossier complet à renvoyer à Association TIGRE – Clos Déroches – 38210 Tullins
Tee-Shirt offert à tous !!
Un classement meilleure équipe sera annoncé = addition des 3 meilleurs temps d'athlètes d'un
même club dont 1 femme, d'une même entreprise, d'une même association ou d'une même
famille ! * n'oubliez pas d'indiquer votre nom d'équipe
J’accepte le règlement de l’épreuve disponible sur www.fitdays.fr
Signature :
J’indique ci-avant mon temps au 375 m natation