Licencié(e) FFTRI

Les engagements sont à retourner avant le jeudi 16 juin 2011 (limite de 60 équipes) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal
3, rue du Dr Ollivier – 72120 – SAINT CALAIS
Si épreuve non compète, inscription sur place possible mais majorée de 3 € / triathlète
SPRINT / ÉQUIPE
CRÉDIT AGRICOLE
72120 – Saint Calais
Samedi 18 Juin 2011
Club/Équipe : ……….………..............……….……...……………………………..………..……….
Nom du responsable : ……………….............……………………..……………..…………………
Tél. : …………………………………. E-mail :.............. ……..……………………..……..……….
Équipe de licencié(e)s FFTRI
Équipe Féminine
NOM
Équipe avec des non licencié(e)s FFTRI
Équipe Masculine
PRÉNOM
Équipe Mixte
N° Licence FFTRI
1
2
3
4
5
Documents à joindre à l’inscription pour chaque membre de l’équipe :
Licencié FFTRI
15 € (ordre du chèque : ABOI)
Licencié ABOI
15 € (ordre du chèque : ABOI)
Non licencié FFTRI
22.50 € (ordre du chèque : ABOI)
Photocopie Licence 2011
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical au triathlon de moins d’1 an
Attention : Licence 2011 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) de tous les membres de l’équipe
à présenter pour le retrait des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de la FFTRI sera exigé).
Je soussigné, …………………………………………………………., certifie avoir pris connaissance
du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre tout comme les membres de mon équipe.
Autorisation Parentale :
Fait à ……………………………..,
Je soussigné, ………………..……………...…, autorise mon
le …../……/ 2011 Signature :
enfant, …………….……..……, à participer à cette épreuve.
LE CRÉDIT AGRICOLE
Vous aide à vivre vos passions
Caisse Locale de SAINT-CALAIS
11, Place de l’Hôtel de Ville
Tél. 02 43 63 13 30
Dimanche 19 Juin 2011 - TRI RELAIS CENTURY 21 HARMONY
CENTURY 21 HARMONY
Agence des Jacobins - Le Mans
NOM DE L’EQUIPE : …………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
NAGEUR
CYCLISTE
COUREUR
Nom : …............……...…… Prénom :........…….................. Nom : …............……...…… Prénom :........…….................. Nom : …............……...…… Prénom :........……..................
Né(e) le : …..../…...../……..
Sexe :
M F
Né(e) le : .….../……../……..
Sexe :
M F
Né(e) le : …..../…...../..…...
Sexe :
M F
Nationalité : …......……............. Tél : ………………………. Nationalité : …..........……......... Tél : ………………………. Nationalité : ….............……...... Tél : ……………………….
Adresse : .....................................................................................
Adresse : .....................................................................................
Adresse : .....................................................................................
CP : ……….…Ville :…….………………………………...….. CP : ……….…Ville :…….…………………………….…..….. CP : ……….…Ville :…….…….…………………………..…..
E-Mail : ….................................................…….…..............
E-Mail : …..................................................………..............
E-Mail : ….......................................…........………..............
N° Licence FFTRI :……………………………………………
N° Licence FFTRI :……………………………………………
N° Licence FFTRI :…………………………………….………
Club : ….................................................……………........... Club : ………………............................................................. Club : …...…………….........................................................
Je soussigné(e): …………………………………certifie Je soussigné(e): …………………………………certifie Je soussigné(e): …………………………………certifie
avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du
triathlon de Saint-Calais 2011 et m’y conformer.
triathlon de Saint-Calais 2011 et m’y conformer.
triathlon de Saint-Calais 2011 et m’y conformer.
Date: ....../....../ 2011
Signature :
Date: ....../....../ 2011
Signature :
Date: ....../....../ 2011
Signature :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e): ………………………………………...……
Je soussigné(e): ………………………………………...……
Je soussigné(e): ……………………………..……………….
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie
avoir pris connaissance du règlement du triathlon de
Saint-Calais 2011 :
Date: ....../.….../ 2011
Signature :
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie
avoir pris connaissance du règlement du triathlon de
Saint-Calais 2011 :
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie
avoir pris connaissance du règlement du triathlon de
Saint-Calais 2011:
Date: ....../.….../ 2011
Signature :
Documents à joindre à l’inscription pour chaque membre de l’équipe :
Licencié ABOI
5 € (ordre du chèque : ABOI)
5 € (ordre du chèque : ABOI)
Non licencié FFTRI
7 € (ordre du chèque : ABOI)
Licencié FFTRI
Photocopie Licence 2011
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical au triathlon de moins d’1 an
ou photocopie licence FFN 2011 pour le nageur
ou photocopie licence FFC 2011 pour le cyclisme
ou photocopie licence FFA 2011 pour le coureur
Date: ....../.….../ 2011
Signature :
Attention
Licence 2011 ou pièce d’identité
(pour les non-licencié) de tous les
membres de l’équipe à présenter
pour le retrait des dossards (en cas
d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de
la FFTRI sera exigé).
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 16 juin 2011 (limite de 150 inscrits) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal
3, rue du Dr Ollivier – 72120 – SAINT CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 3 €
GARAGE NAVEAU
Agent PEUGEOT
72120 – Saint Calais
DECOUVERTE
Dimanche 19 Juin 2011
Nom :……………………………………………….
Prénom : ………….……….………….….…….
Adresse : ………………………………………….………………………………………………………
Code postal : …………………….
Tél. : …………..….………
Ville : …………………………...…….…………….….
E-mail : ………………………………………. Nationalité : .……..
Date de naissance : …………. / …………. / ………….
Non licencié(e) FFTRI
Sexe :
M
F
Licencié(e) FFTRI
N° licence : ……………….……..……….. Club : ………….…………….……………………..
Documents à joindre à l’inscription :
Licencié FFTRI
10 € (ordre du chèque : ABOI)
Licencié ABOI
10 € (ordre du chèque : ABOI)
Non licencié FFTRI
12 € (ordre du chèque : ABOI)
Photocopie Licence 2011
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical au triathlon de moins d’1 an
Attention : Licence 2011 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de la FFTRI sera exigé).
Je soussigné, ……………………………..………………………………………………., certifie avoir pris
connaissance du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Autorisation Parentale : Je soussigné, ……………………..……………………..………., autorise mon
enfant, ………………………………………………………….……, à participer au triathlon découverte court.
Fait à …………………………..,le ………………..………..
Signature :
Agence des Jacobins
72000 Le Mans
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 16 juin 2011 (limite de 30 inscrits / épreuve) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal
3, rue du Dr Ollivier – 72120 – SAINT CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 3 €
GARAGE FORD
Michel DAGUENET
72120 – Saint Calais
TRI AVENIR
Dimanche 19 Juin 2011
Nom :…………………………………………….
Prénom : ……………….…………...………….
Adresse : ……………………………………………...……………….…………………………………
Code postal : …………….…….….
Tél. : ……..…………..………
Ville : …………...…….……………………………….
E-mail : …….……...…………..……..……. Nationalité : …….
Date de naissance : …………. / …………. / ………….
Cat. : Mini-Poussins
(04/05)
Sexe :
Poussins (02/03) Pupilles (00/01)
Non licencié(e)
M F
Benjamins (98/99)
Licencié(e) FFTRI
N° licence : …….………..……….………….. Club : ………………….……………….…………..
Documents à joindre à l’inscription :
Licencié FFTRI
2 € (ordre du chèque : ABOI)
Licencié ABOI
2 € (ordre du chèque : ABOI)
Non licencié FFTRI
4 € (ordre du chèque : ABOI)
Photocopie Licence 2011
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical au triathlon de moins d’1 an
Attention : Licence 2011 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de la FFTRI sera exigé).
Autorisation Parentale :
Je
soussigné,
…………………………….….……………..………,
autorise
mon
enfant,
………………………………………….……, à participer au triathlon avenir et certifie avoir pris
connaissance du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Fait à ……………………………….., le …………..………..
Signature :
PEINTURE DECORATION
REVETEMENTS - RAVALEMENTS - VITRERIE
ENTREPRISE DE PROPRETÉ
20, rue du Gautray
SAINT CALAIS – BP 37
Tél. 02 43 35 01 87/ Fax 02 43 35 76 40
[email protected]
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 16 juin 2011 (limite de 200 inscrits) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal
3, rue du Dr Ollivier – 72120 – SAINT CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 3 €
7, rue Nationale
72000 LE MANS
02 43 27 48 77
TRIATHLON SPRINT
GROUPAMA SAINT-CALAIS
Nom :…………………………………………….
Dimanche 19 Juin 2011
Prénom : …………………………......………..
Adresse : ………………………………………………………………………………..…….…….……....
Code postal : …………………..
Tél. : ………..….………
Ville : ……………..…………………………………..…...
E-mail : …………….……....………....………. Nationalité : …...…
Date de naissance : ………. / ………. / ……….
Non licencié(e) FFTRI
Sexe :
M
F
Licencié(e) FFTRI
N° licence : ……………………...……….. Club : ………………...........…..………………...……..
Documents à joindre à l’inscription :
Licencié FFTRI
15 € (ordre du chèque : ABOI)
Licencié ABOI
15 € (ordre du chèque : ABOI)
Non licencié FFTRI
22.50 € (ordre du chèque : ABOI)
Photocopie Licence 2011
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical au triathlon de moins d’1 an
Attention : Licence 2011 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de la FFTRI sera exigé).
Je soussigné, …………………………………………………………, certifie avoir pris connaissance du
règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Autorisation Parentale :
Je soussigné,………………………, autorise mon enfant, ………………………, à participer au triathlon
sprint.
Fait à ………………………….…., le ……/……/ 2011
Signature :