2008 Maxi Cross Compiegne

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Bulletin d’Engagement du 20ème MAXI-CROSS ou du Kilometre FLOCKSPORT Cocher la course et envoyer, accompagné du règlement, par chèque UNIQUEMENT (7 € pour le MAXI-CROSS)
Année
de naissance : 19 |__|__| Sexe : H |__| F |__|
Payé par : Chèque Bancaire |__|
C.C.P. |__|
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse
: |__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code
Postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tél. facultatif : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de Licence (F.F.A, FFTri, UFOLEP) :|_____________________| Fédération Sportive : |____________________________________|
Club, Association ou Entreprise : |__________________________________________| E-mail : ________________________________
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NB : Les coureurs non-licenciés devront joindre au bulletin d'inscription une copie certifiée conforme d'un certificat médical de non contreindication à la pratique de l’Athlétisme ou de la course à pied en compétition datant de moins d'un an, conformément à la loi n°99-223 du 23
Mars 1999, à la date du Maxi-Cross 2008 (23/11/2008).
Fait à ______________ __ Date ____/____/ 2008
Signature : (Pour les mineurs, signature obligatoire du représentant légal et autorisation parentale)