Formulaire de demande d`analyses LMM
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Formulaire de demande d`analyses LMM
DATE DE RECEPTION REFERENCE DU CENTRE TETANOS ......................... / ......................... IDENTIFICATION DU LABORATOIRE DEMANDEUR Laboratoire de Microbiologie Médicale (LMM) Agrément INAMI : 82860665-998 Nom: .................................................................................................. Prestaraires biologistes : Adresse: .................................................................................................. Dr J. Vanderpas – N° INAMI : 1-55989-84-862 .................................................................................................. Dr M. Chantrenne - N° RIZIV : 6-8089644-991 Tél. 02/642.51.11 Pathogènes Alimentaires Responsable scientifique: Dr Laurence Delbrassinne Tél./Fax: .................................................................................................. E-mail .................................................................................................. N° INAMI du laboratoire ............................................................................. Copie du résultat à .................................................................................... Tél. 02/642.56.90 Tél. Labo : 02/642.51.09 – Fax. 02/642.56.92 E-mail [email protected] Rue Juliette Wytsman, 14 – 1050 Bruxelles TETANOS DONNEES CONCERNANT LE PATIENT Votre numéro de référence: ................................................... Nom du patient: ...................................................................... Remarques: ............................................................................ Sexe: M F Date de naissance: ...................................................................... Nationalité: ................................................................................... Adresse: ....................................................................................... CONTROLE DE VACCINATION Antécédents * : - Le patient a-t-il reçu récemment des immunoglobulines ? Oui - Non Si oui : dose : ........................................................ date : .......................................... - Le patient a-t-il été vacciné contre le tétanos ? Oui - Non re injection Si oui : 1 vaccination de base : date : ...................... rappels : ...................... ...................... ...................... ...................... date : date : date : date : e e e 2 injection 3 injection 4 injection ........................ ........................ ........................ * Ces données nous seront utiles pour une surveillance de l’évolution de l'immunité antitétanique dans notre pays. Date d’application: 29/04/2016 FORM 11/TE/02/F V4 1/1 IDENTIFICATION DE L’ECHANTILLON Sérum Remarque(s) : …………………………………………………………………………………………………………. Date du prélèvement: ............................................................. …………………………………………………………………………… DONNEES DU MEDECIN DEMANDEUR Nom: ................................................................................................................................................................................................. Numéro inscription INAMI du prescripteur : ...................................................................................................................................... Adresse: ............................................................................................................................................................................................ Tél.: ................................................................................................................................................................................................... TESTS DEMANDES Titrage d’anticorps antitétaniques par IFA (ELISA compétitif et quantitatif) Diagnostic du tétanos – Détection de la toxine tétanique dans le sérum Facturation à Nom, prénom : Adresse Code postal : Date d’application: 29/04/2016 FORM 11/TE/02/F V4 1/1