LES RENCONTRES TRAVEL CLINIC du BOIS DE

LES RENCONTRES TRAVEL CLINIC du BOIS DE LA PIERRE
FICHE DE REPONSE
Nom :…………………………………………PRENOM :…………………………………..
Activité professionnelle :
 Médecin
 Généraliste
 Spécialiste en ……………………….
 N° INAMI :………………………….…
 Autre : préciser ……………………………………………………………………..
Adresse :
Rue ……………………………………………………………………….…….
N°:……………..
Code postal : ………
Localité : …………………………….
Téléphone:…………
E-mail : ………………………………
 Participera à la Rencontre Travel Clinic du Bois de la Pierre du 14 janvier 2014 à
20h.
 Présentation de documents scientifiques à partir de 19h
 L’inscription à cette réunion est obligatoire mais aucun frais n’est exigé.
 Demande d’accréditation INAMI en cours.
Date : …./…./…..
Signature : ……………………
Veuillez compléter cette fiche, la scanner et l’envoyer à Madame Huguette
Dewageneer : [email protected]