Photo FICHE D`INSCRIPTION ADULTE
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Photo FICHE D'INSCRIPTION ADULTE ANNÉE 1ère LICENCE 2016 DATE D'ADHÉSION AU CLUB COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE CLUB? NOM D'USAGE N° DE LICENCE ADRESSE NOM DE FAMILLE PRENOM A PRÉVENIR DATE DE NAISSANCE SEXE Tél. MÉL TELEPHONE(S) PROFESSION Je soussigné(e), , déclare adhérer aux statuts de l'Association. Le , à , Signature : Je m’engage en tant que pratiquant à faire signer mon passeport par mon médecin et à fournir un certificat médical au club et ce dès le premier cours. CADRE RESERVE AU CLUB ANNÉES 2016/2017 2017/2018 2018/2019 2019/2020 2020/2021 2021/2022 2022/2023 2023/2024 2024/2025 DATES GRADES DATES GRADES DATES GRD.AIKIKAI DATES DIPLOMES DATES CERTIF.MÉD. N° LICENCE AUTOR.Photo PAIEMENT GRADES AÏKIDO CLUB DE LA TILLE Autorisation de photographie adultes Je soussigné(e) Demeurant : autorise le club AÏKIDO CLUB DE LA TILLE – 13 rue Pierre Briout – 21120 IS-SUR-TILLE Lieu de pratique : Dojo d'Is-sur-Tille – rue du Colombier – 21120 Is-sur-Tille à me prendre en photographie lors des cours, des stages, sorties et à utiliser mon image. En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom, j'autorise le Club AÏKIDO CLUB DE LA TILLE à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par AÏKIDO CLUB DE LA TILLE ou être cédées à des tiers, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans aucune limitation, pour une durée de 99ans, intégralement ou par extraits, et notamment : presse, exposition, publicité, projection publique. Le bénéficiaire de l'autorisation, AÏKIDO CLUB DE LA TILLE, s'interdit expressément de procéder une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d'utiliser les photographies, objets de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Il s'efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à votre disposition un justificatif à chaque parution des photographies sur simple demande. Il encouragera ses partenaires à faire de même et mettra en oeuvre tous les moyens nécessaires à la réalisation de cet objectif. En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l'exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de mon image ou de mon nom. Élection de domicile est faite par chacune des parties à l'adresse précisée aux présentes. Pour tout litige né de l'interprétation ou de l'exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridictionaux tribunaux compétents statuant en droit français. Fait à le Signature : AÏKIDO CLUB DE LA TILLE - Siège social : 13 rue Pierre Briout – 21120 IS-SUR-TILLE