la fiche d`inscription au club

AIKIDO CLUB DE GRENOBLE
Association loi 1901 à but non lucratif
DEMANDE D’INSCRIPTION – SAISON 20..../20....
Attention : cette fiche doit être complétée et signée avant le premier entraînement. Le règlement de
l’adhésion doit être effectué en début de saison et remis en même temps que l’ensemble des pièces
du dossier d’inscription.
NOM : ............................................ PRENOM : ...................................................... SEXE : □ F □ M
DATE DE NAISSANCE : ......../......../........ LIEU DE NAISSANCE :….............................................
ADRESSE PERSONNELLE : ..............................................................................................................
CODE POSTAL :.......................... VILLE : ..........................................................................................
TÉL (DOMICILE) : ......../......./......./....../...... TÉL (MOBILE) : ......../......./......./....../......
E-MAIL : .......................................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :
Mme, M : .........................................................Tél : ......./......../......./......./.......
➢ Vous êtes un ancien pratiquant d’aïkido : □ Oui □ Non
Si oui, indiquez :
N° Licence : ................ Grade : ............... Nom de votre ancien club : ..................................
➢ Si vous êtes déjà licencié dans un autre club, précisez lequel ? .......................................
Fournir un justificatif de licence.
Pièces à joindre à cette demande d’inscription :
- un certificat médical de moins de 3 mois de non contre-indication à la pratique de l’aïkido
- une autorisation parentale pour les mineurs (avec photocopie de la carte d’identité du représentant
légal)
- l’imprimé de licence dûment rempli
Vous êtes : □ Salarié □ Étudiant □ Mineur □ Chômeur
Règlement : □ Chèque □ Espèces
Vous souhaitez vous inscrire : □ A l’année □ Au semestre □ Au Trimestre
Date :
Signature :
Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant.
Aïkido Club de Grenoble
Club affilié à La Fédération Française d’Aïkido, Aïkibudo et Affinitaires (FFAAA)
Enseignant : Cyrille ROY - 06 41 66 97 83
[email protected] ou www.aikidogrenoble.com