Fiche d`inscription GADA

GRENOBLE AÏKIDO et DISCIPLINES ASSOCIEES
Association Loi 1901
DEMANDE D’INSCRIPTION – SAISON 20..../20....
Attention : cette fiche doit être complétée et signée avant le premier entraînement. Le règlement doit être
effectué en début de saison et remis en même temps que l’ensemble des pièces du dossier d’inscription.
NOM : ……………………...…..….. PRENOM : …………..…....………… SEXE : F
M
DATE DE NAISSANCE : ……/……../…….. LIEU DE NAISSANCE : …………………………...….
ADRESSE PERSONNELLE : ……………………………………………………………………….
CODE POSTAL : …………..………… VILLE : ……………………………………………..……
TEL (DOMICILE) : ……/….…/……/……/…… TEL (MOBILE) : ……/….…/….…/……/………
TEL (TRAVAIL) : ……/……/……/……/…… E-MAIL : …………………………………………
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :
Mme, M. : …………………………………………………Tél. : ……/….…/….…/……/……
Vous êtes un ancien pratiquant d’aïkido : Oui
Non
Si oui, indiquez :
N° Licence : ……..………Grade : …...……… Nom de votre ancien club : ……..……………………
• Si vous êtes déjà licencié dans un autre club, précisez lequel : ……………………………………….
(Le cas échéant, fournir un justificatif de licence).
CERTIFICAT MEDICAL de non contre indication à la pratique de l’aïkido :
DUREE D’INSCRIPTION : A l’année
STATUT :
Salarié
1er trimestre
Etudiant*
2ème trimestre
Demandeur d’emploi*
3ème trimestre
Jeune**
DETAIL DU REGLEMENT :
• Licence adulte : 35 €
• Licence jeune:
25 €
• Cotisation :
141 €
• Cotisation** :
102 €
• Cotisation* :
114 €
• Adhésion :
• Adhésion :
REGLEMENT :
Chèque
10 €
10 €
Total :
Espèces
REMARQUES :
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J’accepte et je m’engage à respecter le règlement du club « Grenoble Aïkido et Disciplines
Associées » sous peine d’exclusion.
Date :
Signature : avec la mention « Lu et approuvé »
Grenoble Aïkido et Disciplines Associées
Club affilié à La Fédération Française d’Aïkido, Aïkibudo et Affinitaires (FFAAA)
Enseignant : Alan AUFFRAY 09 50 38 08 77
[email protected] ou www.grenoble-aikido.fr