Formulaire de demande de rachat du contrat Plan ÉPARMIL

Formulaire de demande de rachat du contrat Plan ÉPARMIL
Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes régie par le Code des assurances
SIRET 330 220 419 00015 - NAF 660A - Rue Nicolas Appert 83086 TOULON CEDEX 9
Téléphone : 04 94 61 57 57 - Télécopie : 04 94 20 25 93 - Internet : www.agpm.fr
1 ➜ IDENTIFICATION
Mme
Melle
M.
N° adhésion
Nom
Prénom
Situation de famille
célibataire
concubin(e)
Position militaire
active
hors active
Adresse (domicile fiscal)
Code postal
Commune
Numéro de téléphone domicile
Numéro de téléphone professionnel
Télécopie
SR
marié(e)
séparé(e)
grade
profession
Né(e) le
veuf(ve)
remarié(e)
divorcé(e)
partenaire PACS
E-mail
2 ➜ DEMANDE DE RACHAT DE MON CONTRAT PLAN ÉPARMIL
Type d’opération :
Je souhaite un rachat partiel d’un montant de ................... € (montant minimum
du rachat partiel : 150 euros, montant minimum épargne résiduelle : 400 €)
Je souhaite le rachat total de mon contrat
Mode de règlement souhaité :
par chèque
par virement sur le compte où sont habituellement prélevées mes cotisations
par virement sur un compte différent dont je suis le titulaire (joindre obligatoirement un RIB)
Mode d’imposition choisi :
Je souhaite déclarer cette opération à l’Administration Fiscale lors de ma prochaine
déclaration de revenus
Je souhaite que l’option prélèvement libératoire soit appliquée sur cette opération
Je souhaite que l’option partielle du prélèvement libératoire soit appliquée sur cette opération
Le montant de l’abattement à appliquer doit être de ..................................€
VIPEC 0040704
3 ➜ SIGNATURE
Fait à
le :
Nom et signature de l’assuré