Déterminants pour le portage de MRSA
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Déterminants pour le portage de MRSA
Prévention et prise en charge de l’antibiorésistance en Maison de Repos et de Soins en Belgique B. Jans, D. Schoevaerdts, O. Denis et Y. Glupczynski Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles Médecine Gériatrique, CHU, UCL Mont-Godinne/Dinant CNR des staphylocoques et du MRSA, ULB, Bruxelles CNR des entérobactéries résistantes, UCL, Mont-Godinne FACTEURS DE RISQUE DU RESIDENT - immunosenescence - polypharmacie - polypathologie - pathologies à risque - malnutrition - dépendences (mobilité) - utilisation de cathéters - escarres et autres plaies - (re)hospitalisations fréquentes - efficacité vaccinale - tableau clinique atypique, à bas bruit - frailty Les infections La consommation d’antibiotiques EVOLUTION MÉDECINE/CHIRURGIE - techniques de pointe - one-day, durée de séjour court, sortie rapide vers MRS, - complexité des soins en MRS augmentée, ... FACTEURS DE RISQUE INSTITUTIONNELS - vie en collectivité - staff réduit, moins d’infirmières qualifiées - surcharge de travail - Infection control: moins d’expertise, moyens - moins de moyens confirmation diagnostic - préscriptions empiriques: AB à large spectre - beaucoup MG prescripteurs: 30/100 lits MRS - coordination médicale pas évidente La résistance aux antibiotiques Infections et consommation d’antibiotiques en MRS en Belgique: étude de prévalence HALT - 2010 (111 MRS ) Les infections % infections MRS sans infections 3.1% (0 - 11.9%) 21 (18.9%) Aminoglycosides La consommation d’antibiotiques Autres antimicrobiens (J01X) 37% (J01G) 0,4% Tétracyclines (J01A) 2% Sulfonamides Autres β(J01E) 3% lactams (J01D) 4% Macrolides (J01F) 5% 1 3 Quinolones (J01M) 20% 2 % antibiotiques 4.7% (0 - 15.7%) MRS sans antibiotiques 5 (4.5%) β-lactam pen. (J01C) 28% 3 La résistance aux antibiotiques 1994 - 2011 4,5 4,1 4 30,3 4 30 25 3,5 24,4 MRSA/S. aureus (%) 20,6 3 n-MRSA/1000 adm 35 MRSA dans les hôpitaux aigus et en MRS en Belgique: 20 2,5 15 2 1,5 10 17 MRS (Flandre) 4.9 % MRSA 5 60 MRS (Belgique) 60 MRS (Belgique) (2% - 43%) (0% - 36%) 19 % MRSA 24 MRS (Flandre) 4.7 % MRSA (0% - 14%) 12.2 % MRSA 1,5 1 0,5 0 Resistance proportion Source: National surveillance, B. Jans 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 0 n-MRSA incidence Mean of rates in cohort of hospitals with min. 5 participations since 1994 Deuxième étude nationale*: la prévalence du portage de MRSA, ESBLE, VRE en MRS: 2011 Objectifs de l’étude o Estimer le % de résidents porteurs de MRSA en MRS o Comparer les résultats d’étude: 2011 ↔ 2005 o Explorer les facteurs de risque d’une colonisation par MRSA o Proposer des mesures de prévention et de prise en charge du MRSA Méthode de l’étude o étude de prévalence : du 7 juin au 24 octobre 2011 o sélection de 60 MRS, échantillonnage stratifié et aléatoire, représentatif par région o sélection au hasard de maximum 50 résidents (+ 10 réserves) par MRS o prélèvements réalisés au cours d’une seule journée par le personnel de la MRS (après formation) o transmission des écouvillons au Centre National de Référence (CNR) o facteurs de risque: récoltés par un questionnaire du résident et un questionnaire institutionnel Prélèvements pour MRSA 2789 résidents * Première étude nationale en 2005 Prévalence de portage de MRSA: évolution 2005 - 2011 Etude 2005 Résidents avec MRSA: [IC95%: 16.5-21.5] Min. : 2 % - Max.: 43 % Etude 2011 19 % 18.1 % [IC95%: 15-21.3] Résidents avec MRSA: [IC95%: 11.3-13.1] Min. : 0 % - Max.: 36 % ↓ 10.2%, p<0.001 17.2% [IC95%: 13.4-21] ↓ 2.5% 22.2% [IC95%: 17.2-27.4] ↓ 3.9% 12.2 % 7.9 % [IC95%: 7-8.9] 14.7% [IC95%: 11.8-18.1] 18.3% [IC95%: 16.5-20.2] ↓ 6.8%, p<0.001 MESSAGE: entre 2005 et 2011, on observe une importante dimininution du % de résidents, porteurs de MRSA, ceci dans les 3 régions. Caractéristiques générales des résidents (n=2.791) = 4.9% des lits MRS belges Etude 2011 Caractéristiques générales 2005 Belgique (n=60) Flandre (n=33) Wallonie (n=21) Bruxelles (n=6) Belgique (n=60) Résidents (nombre) 2.791 1513 943 283 2.935 Hommes (%) 22.3% 23.8% 22.3% >14.5% 21.4% Age médian 86 a. 86 a. > 85 a.< 87 a. 84 a. Age moyen à l’admission 81.3 a. 82 a. > 79.7 a. < 82.5 a. 79.4 a. Durée de séjour moyen (mois) 43.4 m. 41 m. < 47.5 m. 42.4 m. - MESSAGE: La population des résidents en MRS est de plus en plus âgée. En 2011: l’âge des résidents = + 2 ans ↔ en 2005 l’âge à l’admission en MRS = + 2 ans ↔ en 2005 Déterminants: niveau de dépendance des résidents (AVJ) % de résidents avec: Etude 2011 Etude 2005 Chaise roulante/alité 46.8% 45.1% Incontinence (urinaire/fécale) 57.3%> 54.3% Désorienté temps (score 3-4) 47.9% 45.9% Désorienté espace (score 3-4) 47.4% 45.2% Forfait soins catégorie C/CD 44.8% 44% Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée % MRSA+ OR (99%CI) ‘Incontinent’ (urinaire/fécale) < > ‘Continent’ 15.3% < > 10.5% 1.60 [1.17-2.19], p<0.001 Forfait soins catégorie ‘C/CD’ < > ‘O, A, B’ 16.1% < > 10.1% 1.59 [1.19-2.31], p<0.001 ‘Chaise roulante/alité’ < > ‘Ambulant’ 15.1% < > 11.1% 1.43 [1.06-1.94], p=0.002 MESSAGE: ‘Mobilité réduite’ et ‘incontinence’ vont souvent de pair = important facteur de risque: - traduisent la fragilité du résident - impliquent des contacts fréquents par les mains, éventuellement colonisées, des soignants Maintenir le niveau d’indépendance du résident aussi longtemps que possible, n’est pas seulement un objectif gériatrique très important, mais influence également le risque infectieux. Déterminants: portes d’entrée et traitements invasifs % de résidents avec: Etude 2011 Etude 2005 Plaie décubitus 6.2% 6.3% Autres plaies 4.9% 4.9% Chirurgie récente (3 mois) 3.1% - Cathéter urinaire 2.4%> 1.6% Gastrostomie 1.3% - Cathéter vasculaire 0.6% - Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée ‘Cathéter urinaire’ < > ‘pas de cathéter’ % MRSA+ 28.8% < > 12.8% OR (99%CI) 2.76 [1.35-5.64], p<0.001 ‘Plaie de décubitus’ < > ‘pas de décubitus’ 26.3% < > 12.3% 2.55 [1.59-4.09], p<0.001 MESSAGE: Les plaies et cathéters constituent des ruptures des barrières naturelles = porte d’entrée pour les germes. Se colonisent et/ou s’infectent. - entrainent plus souvent des traitements AB, favorisant le développement de résistance - impliquent des contacts fréquents par les mains, éventuellement colonisées, des soignants Toujours se poser la question: “ce cathéter est-il vraiment indispensable?” Prévenir le développement d’escarres Déterminants: traitements anti-infectieux % de résidents avec un traitement antimicrobien systémique: AB en cours le jour de l’étude AB récent (au cours des 3 derniers mois) Diminution de 10% par rapport à 2005: Surtout les: pénicillines: céphalosporines: Légère baisse/stabilisation des quinolones: 2011 9.2% 1.4% 7% Etude 2011 Etude 2005 4.2% - 21.5% < 33.2% < < ~ 2005 14% 5.3% 8.1% Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée % MRSA+ OR (99%CI) ‘AB en cours le jour de l’étude’ < > ‘pas d’AB’ 21.4% < > 12.8% 1.86 [1.02-3.39], p=0.008 ‘Cotrimoxazole’ (récente) < > ‘pas de cotrimoxazole’ 37.1% < > 12.8% 4.04 [1.61-9.99], p<0.001 MESSAGE: - Superbe évolution: ↘ de traitements AB (pénicillines, céphalosporines) Toujours se poser la question: “cet AB est-il vraiment indispensable?” Cave: traitements de cultures d’urines +, asymptomatiques (bactériurie asymptomatique!) Résidents avec antibiothérapie récente (étude 2011) prescriptions des classes J01 (%), n=774 Autres beta-lactams (J01D) Macrolides, 5,6% lincosamines, streptogramines (J01F) 6,7% Tetracyclines (J01A) 2,2% Autres antibactériens (J01X) 15,6% 2 Quinolones (J01M) 28% MESSAGE: amoxiclav + quinolones = 50% des AB prescrits! 3 Antiseptiques urinaires: Nitrofurantoine, fosfomycine,… J01= 98.1% J02= 0.8% J04= 0.4% Sulfonamides et Trimethoprim (J01E) 4,8% 1 Beta-lactam penicillines (J01C) 37,1% J01C (n=287): 180 amoxiclav 107 amoxicilline Déterminants: antécédents de portage/infection avec BMR % résidents avec : Etude 2011 Etude 2005 Portage connu de MRSA 3.9% 4.8% Antécédents d’une infection à MRSA 2.1% - Portage connu de germes BLSE+ 0.2% Antécédents d’une infection à germe BLSE+ 0.9% Antécédents de diarrhée à Clostridium difficile 1.1% - Traitement par agents anti-acides (anti-H2, IPP) 32.8% - Décolonisation de MRSA en cours le jour de l’étude = 3 résidents Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée ‘Antécédents infection à MRSA’ <> ‘Pas d’infection MRSA’ ‘Antécédents portage connu de MRSA’ <> ‘Pas/inconnu’ ‘Traitement anti-acides’ < > ‘Pas de anti-acides’ % MRSA+ OR (99%CI) 40.7% < > 12.5% 4.79 [2.38-9.63], p<0.001 39.4% < > 12% 4.76 [2.81-8.06], p<0.001 16.3% < > 11.6% 1.48 [1.10-2.00], p=0.001 MESSAGE: - portage/infection MRSA = important facteur de risque pour portage actuel - importance du suivi de ces patients, détection et prise en charge du réservoir en MRS - statut de porteur = souvent ‘pas connu’ % de résidents Déterminants: type de chambre du résident 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 76,2 74 22,4 22 3,6 1,8 Etude 2005 Etude 2011 Chambre à 1 lit 2 lits 3 lits+ Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée ‘Séjour en chambre à ≥ 2 lits’ < > ‘Chambre individuelle’ % MRSA+ OR (99%CI) 16.3% < > 12.1% 1.40 [1.02-1.94], p=0.006 MESSAGE: - Risque de portage de MRSA plus élevé si on vit en chambre commune - Construire des MRS avec plus de chambres individuelles (et sanitaires) = évolution positive Hospitalisation récente % résidents avec : Etude 2011 Etude 2005 Hospitalisation récente (12 m.) 30% 30% - Médecine 6.5% 7.0% - Chirurgie 6.6% 6.1% - Soins Intensifs 0.4% - - Gériatrie 13.9% 9.4% Hospitalisation pour infection 3.3% - Hospitalisation pour chirurgie 4.9% - Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée ‘Hospitalisation pour infection’ < > ‘Pas d’hospi/autre raison’ % MRSA+ OR (99%CI) 27.5% < > 12.6% 2.62 [1.40-4.88], p<0.001 MESSAGE: -Taux d’hospitalisation reste stable - Bonne nouvelle = plus souvent des hospitalisations en Gériatrie (“culture gériatrique”) - Hospitalisation récente pour infection: AB-thérapie pendant l’hospitalisation? Colonisation à l’hôpital? État général du résident? Déterminants: Co-morbidité (Charlson’s co-morbidity index) % résidents avec : Etude 2011 Etude 2005 Classe de co-morbidité: - Pas de co-morbidité/légère (score 0 -1) 32.2% < 41.4% - Modérée (score 2 - 4) 54.9% 52.5% - Sévère (score ≥ 5) 13.0% > 6.1% Score moyen de co-morbidité 2.58 > 2.42 Infections urinaires récidivantes 9.1% > 6.2% Démence 51.2% > 42.6% Hémiplégie 8.0% 8.1% Aff. pulmonaire chronique (COPD) 11.3% 11.4% Diabète avec atteinte organique 5.9% 4.9% Atteinte vasculaire périphérique 18.5% 18.8% Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée ‘Infection urinaire récidivante’ < > ‘Pas d’UTI récidivante’ % MRSA+ 21.5% < >12.5% MESSAGE: - en 2011: ↗ score moyen de co-morbidité et ‘co-morbidité sévère ‘ - ↗ d’infections urinaires récédivantes = AB, sondes ? OR (99%CI) 1.91 [1.21-3.03], p<0.001 DETERMINANT: ANALYSE MULTIVARIEE Déterminants portage MRSA (2005) Déterminants portage MRSA (2011) Hospitalisation récente Adj. OR: 1.31 30% 32% 45% 6.3% 79.4% 16 1.1% 3.3% AB-thérapie récente chinolones/amoxyclav. Adj. OR: 1.59 Chaise roulante/alité Adj. OR: 1.41 Escarres/plaies Adj. OR: 1.57 Hospitalisation récente pour infection Adj. OR: 2.30 AB-thérapie n’est plus ‘significativement’ associée: Résidents avec antibiothérapie récente : ↓ de 10% par rapport à 2005: o pénicillines: de 14% à 9.2% o céphalosporines: de 5.3% à 1.4% o légère diminution pour les quinolones 6.2% Escarres/plaies Adj. OR: 1.88 Forfait INAMI >O Adj. OR: 1.63 Actuellement porteur de MRSA Adj. OR: 3.23 3.9% Antécédents de portage de MRSA Adj. OR: 3.61 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18,3% 14,7% 7,9% MRS (2011) Flandre Wallonie Bruxelles incidence de MRSA nosocomial/1000 admissions Prévalence de portage de MRSA (%) Maisons de repos (et de soins) et hôpitaux aigus: similitude des taux de MRSA par région 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,9/1000 1,3/1000 0,9/1000 Hôpitaux (2011) Flandre Wallonie Bruxelles PRISE EN CHARGE DU PROBLÈME INFECTIEUX EN MRS Freiner développement de résistance Usage rationnel/prudent des AB = ‘écologie’ de la MRS Indication, dose, durée, à temps, date d’arrêt, spectre le plus étroit possible, choix selon germe probable ou sur AB-gramme Surveillance et feedback = Suivi de l’épidémiologie locale MRSA, BLSE, CPE, CDAD,… Protocoles & procédures de soins = Prévention & prise en charge Escarres, soins de plaies Surveillance Cathéters: urinaires, vasculaires,.. MRSA, BLSE, CPE, CDAD Hygiène des mains, Protocoles Procédure transferts… procédures de soins Politique prévention des infections Politique antibiotique Politique vaccination Prévention de l’infection Formation = Empêcher transmission Précautions standards (face à TOUS LES RESIDENTS) Hygiène des mains Contacts avec liquides corporels Hygiène générale Tenue de travail, linge, vaisselle, déchets, entretien ménager/matériel Campagnes de vaccination Résidents, Soignants, Médecins traitants Pour tous Hygiène générale Hygiène des mains (min. 1/an) Collègues médecins Politique AB, Prescriptions AB QUELQUES RÉFLEXIONS PRECAUTIONS DE BASE A PRENDRE POUR TOUS: « Précautions standard » Hygiène des mains : friction avec solution hydro alcoolique (précédée d’un lavage simple si mains souillés) • •Si contact avec sang, muqueuses et liquides corporels: gants, éventuellement tablier Hygiène du résident: Toilette, hygiène buccale, hygiène des mains du résident, hygiène de la toux, linge propre, plaies recouvertes, prise en charge de l’incontinence • Hygiène de l’environnement: Sanitaires, surfaces souvent touchés, • • Hygiène générale de la MRS: linge, déchets, vaisselle,… LE PORT DE GANTS Objectif? Eviter la colonisation de ses mains par des bactéries lors d’un contact contaminant avec le résident ou son environnement. Bon usage des gants: Changer de gants: • Entre chaque résident, • Chez un même résident: entre chaque soin de niveau de risque différent (entre sale et propre) • Si gant perforé, déchiré • Après les soins/avant de quitter la chambre/le résident • Hygiène des mains après avoir ôté les gants Mauvais usage des gants: • laver/désinfecter le gant sale ou le mettre en poche • une réserve de gants dans ses poches Un mauvais usage des gants = transmission de germes! Gant non ôté = main non lavée CHOIX DE CHAMBRE QUESTIONS À SE POSER: Localisation de la colonisation? - nez, gorge, plaie, expecto, urine Le risque de dissémination ? - Peut-on couvrir le site colonisé? - Comportement/ niveau de compréhension du résident? - Niveau d’hygiène du résident? - A quel moment, un autre résident peut-il être exposé au risque? Quel est le niveau de risque des voisins de chambre? sonde, plaie L’ISOLEMENT STRICTE EN MRS EST RAREMENT NECESSAIRE Isolement= chambre individuelle + restriction d’accès/sortie de personnes et de matériel + vêtements de protection: gants, tablier, masque (risque) 19 + matériel de soins individuel + signalisation discrète à l’entrée de la chambre Schoevaerdts D, Huang Te-Din D, Berhin C, Bogaerts P, Glupczynski Y National Reference Centre for multi resistant Enterobacteriaceae, CHU Mont-Godinne, Yvoir, Belgium Nonhoff C, Deplano A, Denis O National Reference Centre for Staphylococcus aureus, ULB-Hospital Erasme, Brussels, Belgium Jans B, Latour K, Catry B Scientific Institute of Public Health, Public Health and surveillance, Brussels, Belgium This research project was granted by: The Federal Platform for Hospital Hygiene of the BAPCOC and The Belgian Infection Control Society Nous remercions cordialement pour leur dévouement les médecins coordinateurs ainsi que le personnel soignant des maisons de repos sans lesquels cette étude n’aurait pu être réalisée.