Preuve de décès - 439F

BMO Société d’assurance-vie
60, rue Yonge, Toronto (Ontario) M5E 1H5
416-596-3900 • 1-866-355-8855
416-350-6600 Téléc.
Déclaration du médecin traitant – Preuve de décès
Le demandeur doit assumer les frais liés au présent formulaire.
Nom complet de la personne décédée (prénom(s), nom de famille)
Date of naissance (jj/mm/aaaa)
Date of naissance (jj/mm/aaaa) Lieu du décès
Résidence
Hôpital, établissement
S’il s’agit d’un hôpital ou d’un établissement, précisez son nom
L' attestation médicale est conforme aux recommandations de l'Assemblée mondiale de la santé qui s’est tenue à Genève le 24 juillet 1948. Ce
modèle d'attestation a été accepté par le Canada et les États-Unis. À des fins d'exactitude des statistiques démographiques, veuillez vous conformer
à la Liste internationale des causes de décès.
Cause du décès – n’indiquez qu’une cause pour chacun des alinéas a), b) ou c)
Maladie ou affection ayant causé directement le décès (il ne s'agit pas ici des circonstances du décès, telles que Date du diagnostic (jj/mm/aaaa)
défaillance cardiaque, asthénie, etc., mais plutôt de la maladie, de la blessure ou de la complication qui a entraîné le décès).
(a)
Consécutive à a)
Causes antécédentes (états morbides, s'il y en a eu, ayant provoqué l'état mentionné en (a), la cause profonde ou
fondamentale étant indiquée en dernier lieu).
Consécutive à b)
(b)
Consécutive à c)
(c)
Autres affections importantes (ayant contribué au décès, mais sans lien avec la maladie ou l’affection qui a causé le décès)
À votre connaissance, la personne décédée fumait-elle ou faisait-elle usage de produits de tabac
ou de marijuana, sous une forme ou une autre? Si « oui », veuillez préciser la nature du produit
consommé et indiquer pendant combien de temps elle en a fait usage.
Oui
Non
Ne sais pas
Date de la dernière visite pendant la dernière maladie (jj/mm/aaaa)
Date de la première visite pendant la dernière maladie (jj/mm/aaaa)
Le décès était-il attribuable à une maladie ou à une cause naturelle?
Oui
Non
Si « non », le décès était-il attribuable à un
accident
suicide
homicide? Veuillez préciser :
Y a-t-il eu enquête?
Oui
Non
Y a-t-il eu autopsie?
Oui
Non
Si « oui », indiquez-en l'auteur et les conclusions
Avez-vous traité ou conseillé la personne décédée au cours des trois dernières années, avant la dernière maladie?
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée a-t-elle reçu des traitements d'un autre médecin ou des soins dans un hôpital ou un établissement
au cours des trois dernières années?
Oui
Non
Si vous avez répondu « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, veuillez fournir les renseignements suivants :
Hôpital ou établissement
Ville et province
Date (jj/mm/aaaa)
Raison
Attestation et autorisation du médecin
Je sais que les renseignements contenus dans la présente déclaration seront versés dans un dossier BMO Société d’assurance-vie et que les
bénéficiaires, les ayants droit de la personne décédée, les tiers dûment autorisés et les personnes autorisées par la loi pourraient y avoir accès.
En fournissant ces renseignements, j’accepte que l'information contenue dans la présente soit divulguée. J’atteste que les renseignements fournis
dans la présente déclaration au sujet de la personne décédée sont à ma connaissance à jour, exacts et complets.
Nom du médecin (en caractères d’imprimerie)
Domaine de spécialité
Signature
Adresse ou sceau du médecin
Numéro de téléphone :
Date (jj/mm/aaaa)
Numéro de télécopieur :
Marque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.
MD
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BMO Société d’assurance-vie
60, rue Yonge, Toronto (Ontario) M5E 1H5
416-596-3900 • 1-866-355-8855
416-350-6600 Téléc.
Déclaration du demandeur – Preuve de décès
Le présent formulaire doit être DÛMENT REMPLI pour que la demande soit traitée.
RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE DÉCÉDÉE
Contrat(s) no :
Nom complet (prénom(s), nom de famille)
Date of naissance (jj/mm/aaaa)
Cause du décès
Date of décès (jj/mm/aaaa)
À votre connaissance, la personne décédée fumait-elle ou faisait-elle usage de produits de tabac
ou de marijuana, sous une forme ou une autre? Si « oui », veuillez préciser la nature du produit
consommé et indiquer pendant combien de temps elle en a fait usage.
Oui
Non
Ne sais pas
Nom et adresse du médecin de famille de la personne décédée
Nom et adresse de tous les hôpitaux et établissements qui ont soigné la personne décédée au cours des 5 dernières années
Nom du médecin
Adresse
Date (jj/mm/aaaa)
Raison
Nom et adresse de tous les médecins qui ont soigné la personne décédée au cours des 5 dernières années
Hôpital ou établissement
Ville et province
Date (jj/mm/aaaa)
Raison
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
Votre nom complet (prénom(s), nom de famille)
Votre numéro de téléphone
Votre adresse postale complète
Avez-vous 18 ans ou plus?
Oui
Votre numéro d’assurance sociale
Non
La personne décédée a-t-elle laissé un testament?
Oui
Non
Quel est votre lien avec la personne décédée?
Si vous n’êtes pas un bénéficiaire, à quel titre réclamez-vous les prestations?
Veuillez fournir à cet effet les pièces justificatives officielles (p. ex. : testament, lettre d’administration, etc.).
Avis relatif la fraude : Toute personne qui produit sciemment une demande de règlement contenant des renseignements faux ou trompeurs est passible
de sanctions civiles et criminelles. BMO Société d’assurance-vie pourra refuser de verser des prestations si de faux renseignements ont été fournis par
le proposant ou le demandeur dans le cadre de la proposition ou de la demande de règlement.
Je comprends que BMO Société d’assurance-vie (BMO Assurance) pourra recueillir des renseignements personnels dans le but de vérifier l’identité de la personne
décédée et la mienne, et de traiter la présente demande de règlement. Je comprends également qu'un dossier sera créé et que son accès sera limité aux
employés de BMOMD Assurance, à ses réassureurs, agents, administrateurs externes, représentants légaux ainsi qu’aux personnes à qui j'accorderai l'accès par
écrit ou à toute autre personne autorisée par loi. Je sais que j’ai le droit de demander à vérifier les renseignements personnels qui me concernent et qui sont
contenus dans le dossier et de faire corriger toute donnée inexacte, en écrivant à cette fin à l’employé qui traite la demande de règlement.
J'atteste que les réponses fournies dans la présente sont à ma connaissance complètes, à jour et véridiques. J’autorise les médecins, personnes, hôpitaux,
cliniques, établissements, organismes gouvernementaux, compagnies d’assurance et autres sociétés qui possèdent des renseignements ou des dossiers sur
la personne décédée, à les communiquer à BMO Assurance, à ses employés, réassureurs, agents, administrateurs externes ou représentants légaux, dans
le but de vérifier la validité de la présente demande de règlement.
J’autorise également BMO Assurance à utiliser mon numéro d’assurance sociale à des fins d’identification de mon dossier d’assurance, de déclaration de
revenus et à toute autre fin relative à ma demande de règlement ou à mon admissibilité aux prestations. Une photocopie signée par moi de la présente
autorisation sera aussi valide que l’original.
Signature du demandeur
Date (jj/mm/aaaa)
Signature du témoin
Date (jj/mm/aaaa)
Marque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.
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