bulletin de mutation

MSA AUVERGNE
www.msa-auvergne.fr
75 bd François Mitterrand - 63972 Clermont Ferrand cedex 9
Tél : 0 969 39 50 50 - Fax : 04 73 43 75 11
CEDANT
PRENEUR
BULLETIN DE MUTATION
N° adhérent: ……………………………
N° adhérent :…
Nom : ………………………………………
PROPRIETAIRE (1)
Prénom : ……………………………………
Nom :……………………………………….
Raison sociale (si personne morale) :
Prénom :……………………………………
Nom : …………..
Prénom : ………………
Date et lieu naissance : …………….
Raison sociale (si personne morale) :
Adresse : ………………………………………
Adresse : ……………………………………
Adresse :
Date :
Date :
Profession :
Signature :
COMMUNE de SITUATION DES
PARCELLES
N° du Compte
Propriétaire
(Obligatoire)
PARCELLE
Section
N° Plan
Signature :
SUPERFICIE
HA
A
CA
Date:
Mode de Faire
Valoir du
PRENEUR (2)
Date d’effet de la
mutation
TOTAL
(1) Utiliser un bulletin de mutation par propriétaire et par commune.
(2) Faire Valoir Direct, Fermage, Métayage, Vente d'herbe sur pied (En cas de vente d'herbe sur pied, joindre OBLIGATOIREMENT la photocopie du contrat).
Signature :
OBSERVATIONS