AMBASSADE DU NIGER EMBASSY OF NIGER 38

AMBASSADE DU NIGER
EMBASSY OF NIGER
38 Avenue Blackburn
Ottawa, K1N 8A3 Canada
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA
VISA APPLICATION FORM
Nom de Famille
Family Name
Prénom
First Name
Date de Naissance
Date of Birth
Nationalité
Citizenship
Profession
Title
Adresse au Canada
Address in Canada
Adresse au Niger
Address in Niger
Motif du Voyage
Purpose of Trip
Passport No.
Passport No.
Durée du Séjour
Duration of Stay
L’intéressé (e) est-il/elle en possession d’un billet aller et retour?
Does the applicant have a round trip ticket?
Date
Signature
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Validité du Visa :
Délivré à Ottawa, le
Visa No :
Taxe Perçue :
Photo
d’identité
ID. Photo