Formulaire de demande de visa / Visa application form

Consulate of Niger, London
MPC House
15 Maple Mews, Maida Vale
London
NW6 5UZ
England
Tel: 0207 328 8180
Fax: 0207 328 8120
Formulaire de demande de visa / Visa application form
Titre/Title ......................... Nom/Surname ................................................................................................
Prénoms/Forenames ..................................................................................................................................
Date et lieu de naissance/Date and place of birth ……../……../…….. …………………….…….....…..
Nationalité/Nationality …………………………………………………………………………………..
Adresse/Address …………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................................
Tel ........................................... Fax ......................................... Email ......................................................
Profession/Occupation …………………………………………………………………………………..
Genre de passeport/Passport type Ordinaire/National
Diplomatique/Diplomatic
Service/Official
Numéro du passeport/Passport number ...................................................................................................
Délivré à/Issued at ..............................…………………………… le/on ........../........../ …………….
Date d’arrivée/Date of arrival ........./........./.......... Date de sortie/Date of departure ......../........./...........
Durée de séjour prévue/Expected duration of stay ...................................................................................
Nombre d’entrées/Number of entries during stay .....................................................................................
Adresse au Niger/Address in Niger...........................................................................................................
...................................................................................................... Tel ………………..............................
Motif du voyage/Purpose of current trip ...................................................................................................
Moyen de transport/Means of transport ....................................................................................................
Avez-vous un billet aller-retour/Do you have a return ticket?
Oui/Yes
Non/No
Avez-vous visité le Niger avant?/Have you visited Niger before?
Oui/Yes
Non/No
Quand/When?............................................. Pourquoi/Why? ....................................................................
Personne à contacter en cas d’urgence/Emergency contact.......................................................................
....................................................................................................................................................................
Signature du demandeur/Applicant’s signature .................................................. Date........./........./.........
Les voyageurs d’affaires seulement/Business travellers only;
Nom de société/Company name ..............................................................................................................
Adresse de société/Company address .......................................................................................................
………………………………………………………………………Tel…..............................................
Email...................................................................Web................................................................................