MONTEE du GRAND COLOMBIER 14 JUIN 2015

BULLETIN D'INSCRIPTION -­‐ MONTEE du GRAND COLOMBIER 14 JUIN 2015
Chez Mr Christian LEMAITRE
12 rue de la Roseraie
01350 CULOZ
n° dossard
individuel
n° dossard
équipe
Nom pour individuel OU responsable de l'équipe
Prénom
Année de naissance
Sexe : F
H
Adresse
Code postal
Ville
Club ou Association
n° licence
Téléphone
Email
EQUIPES
Nom de l'équipe
Nom/prénom 1er relayeur(euse)
Nom/prénom du 2ème relayeur(euse)
Nom/prénom du 3ème relayeur(euse) pour les cadettes/cadets
A FOURNIR AVEC VOTRE INSCRIPTION, par la POSTE avant le jeudi 11 juin
Non licenciés : un certificat médical de non-­‐contre indication à la pratique sportive, datant de moins d'un an.
Licenciés : photocopie de la licence
RAPPEL : Les organisateurs sont couverts par une assurance responsabilité civile.
Droit à l'image : Vous autorisez expressément, en votre qualité de participant, les organisateurs ainsi que les
ayant droits, tels que partenaires et médias, à utiliser, reproduire, en totalité ou partie, exploiter, les images
fixes ou audio-­‐visuelles, sur lesquelles vous pourriez apparaître, sur tous supports.
joindre le règlement : chèque à l'ordre de ASA-­‐CULOZ
signature obligatoire
15 € pour les individuels -­‐18 € pour les équipes
je reconnais avoir pris connaissance du règlement
je déclare avoir lu et adhérer au règlement général de la Montée du Grand Colombier,
consultable sur www.asathle.org rubrique EVENEMENTS
col du Grand Colombier gymnase FALCONNIER