Bulletin d`inscription au 4e vétathlon de Pierrefeu du

B u l l e t i n d ’ i n s c r i p t i o n a u 4 e v é t a t h l o n d e P i e r r e f e u d u Va r
INDIVIDUEL :
CATEGORIE
EQUIPE :
- Hommes et femmes
- Hommes
- Hommes et femmes + 40 ans (Vétérans) - femmes
Nés avant le 1er janvier1971
- mixte
Certificat médical
obligatoire pour les
non-licenciés et
F. F. C . T.
PAIEMENT(chéque ordre C.S.P.)
INDIVIDUEL
q 13 €
q 23 €
Fédérations : q Non licenciés l q F.F.C. l q UFOLEP l q F.S.G.T. l q F.F.TRIATHLON l q F.F.C.T. l q F.F.A.
COUREUR OU INDIVIDUEL
Sexe : q Homme - q Femme
N° de Dossard :
MIXTE
VETETISTE
Sexe : q Homme - q Femme
N° de Dossard :
Nom :�������������������������������������������������������������������������������������������������
Nom :�������������������������������������������������������������������������������������������������
Prénom :.................................................................Né le. :...../...../.....
Prénom :.................................................................Né le. :...../...../.....
Club :............................................... N° Licence :�������������������������������
Club :............................................... N° Licence :�������������������������������
Adresse :���������������������������������������������������������������������������������������������
Adresse :���������������������������������������������������������������������������������������������
Ville :............................................... Code Postal :���������������������������� ,
Ville :............................................... Code Postal :���������������������������� ,
Tél............................... Date :...../...../..... Signature :
Tél............................... Date :...../...../..... Signature :
Bulletin à renvoyer avec réglement : Cyclo Sport Pierrefeu 19, av des poilus 83390 Pierrefeu du Var