Formulaire à poster

FORMULAIRE
DE RENOUVELLEMENT
Je désire renouveler mon adhésion à la FONDATION QUÉBÉCOISE DE LA MALADIE CŒLIAQUE
et recevoir la documentation adressée aux membres de façon régulière.
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Expiration le ________________
No de membre :
Date d’expiration :
□ Cotisation annuelle
□ Au montant de ma cotisation, j’ajoute un don de **
TOTAL
(À COMPLETER SEULEMENT S’IL Y A DES MODIFICATIONS)
Paiement :
50 $
$ □
□ Monsieur □ Madame
$
□
□
Chèque
Visa
MC
Montant : __________________
Nom / Prénom
N° carte : ____
Adresse
App.
Ville
Province
Téléphone*
____ ____ _____
Expiration : ________ ______
Code postal
Code de sécurité
(3 chiffres au dos de la carte)
______________
Courriel*
Confirmation : ________________
Occupation*
Date de naissance*
(jour/mois/année)
Svp, veuillez cocher la case appropriée* :
□ Personne atteinte de la maladie cœliaque
□ Parent d’enfant(s) cœliaque(s)
Nom de l’enfant : ___________________ Date de naissance de l’enfant : _____________
Nom de l’enfant : ___________________ Date de naissance de l’enfant : _____________
□ Médecin
□ Diététiste
□ Autre __________________________________
*Ces informations nous aideront à mieux vous servir.
JE DÉSIRE M’IMPLIQUER
POUR LA FONDATION
□ J’aimerais faire du bénévolat
□ J’aimerais organiser une
activité pour la FQMC
ACTIVITÉS
□ J’aimerais participer à des
rencontres entre membres
□ Je serais intéressé(e) à suivre
des cours de cuisine sans
gluten
** POUR LES DONS DE 20 $ ET PLUS
Je désire un reçu de don pour fins d’impôt :
Au nom du membre
□ oui
□ oui
□ non
ou
Nom / Prénom
Adresse
4837, rue Boyer, bureau 230, Montréal, Québec, Canada, H2J 3E6
Téléphone (514) 529-8806
Courriel [email protected] Site web www.fqmc.org