Bulletin d`adhésion 2016 NOM

Bulletin d'adhésion 2016
NOM :……………………………………………………………………………
PRENOM :………………………………………………………………………
ADRESSE COMPLETE :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
TEL: ………-……..-………-……...-………Mobile ……………………………
COURRIEL:………….…..……………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Désire renouveler  mon adhésion
Désire adhérer  à l'association du Forum Diderot-Langres :
Date:…………………………
Signature:……………………
 Je joins un chèque de 10€ à l'ordre du Forum Diderot-Langres au titre de
la cotisation annuelle formule « individuelle»
 Je joins un chèque de 15€ à l'ordre du Forum Diderot-Langres au titre de
la cotisation annuelle, formule « couple»
Le tout à adresser de préférence à : Marie-Thérèse Lâpre
260 rue Camille Blanchard 52200 LANGRES
Forum Diderot-Langres · Square Olivier-Lahalle · 52200 Langres
Siret 438 063 109 00013 – APE/NAF 9499Z – Licences n° 2-1078132 et n° 3-1078133
[email protected]