PAR PRELEVEMENT - Asse-Live

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PAR PRELEVEMENT - Asse-Live
BUT!
ST-ETIENNE
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PAR PRELEVEMENT
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B
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S
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I
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N
N
E
Autorisation
de prélèvement
16€ par mois
1
an
104 numéros
J’autorise l’établissement de mon
compte à effectuer les prélève- Titulaire du compte
ments présentés par But!. Je pour- Nom.........................................................................
rai suspendre ces prélèvements Prénom....................................................................
à tout moment sur simple lettre Adresse...................................................................
(à l’issue des 12 premiers mois). .................................................................................
N.B. : Je vous demande de faire Code postal.............................................................
apparaître les prélèvements sur Ville..........................................................................
mes extraits de compte habituels.
Numéro d’émetteur
Je m’adresserai directement à But!
pour tout ce qui concerne le fonctionnement de mon service.
Journal But! , 4 avenue Laurent-Cély
605486
92600 Asnières-sur-Seine
Je complète l’autorisation de
prélèvement ci-dessous, Etablissement teneur
datée et signée, et je joins un du compte à débiter
relevé d’identité bancaire ou Nom.........................................................................
Prénom....................................................................
postal.
J'autorise l'établissement teneur de mon
compte à prélever sur ce dernier, si sa
situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par Journal But!. En cas de litige
sur un prélèvement, je pourrai en faire
suspendre l'exécution sur simple demande
à l'établissement teneur de mon compte.
Je réglerai le différend directement avec
Journal But!
Adresse...................................................................
.................................................................................
Code postal.............................................................
Ville..........................................................................
Date et signature
Compte à débiter
Etablissement
Code guichet
N° du compte
Clé-Rib
BULLETIN D’ABONNEMENT
OUI Je désire m’abonner à l’offre : …………………
je joins un chèque de ………………… euros (frais d’envoi inclus)
à l’ordre de But! Editions Société Nouvelle
NOM : …………………………… PRENOM : …………………………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ………… VILLE : ………………………………………………………
AGE : …………………
TELEPHONE : …………………… / MAIL : ……………………………………………
Bulletin à retourner avec le chèque à :
BUT! ST-ETIENNE / 4 avenue Laurent-Cély / 92600 Asnières-sur-Seine