formulaire de demande d`intervention monture de lunettes/verres

Doc. SC7 - Ed. 01/2015
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION
MONTURE DE LUNETTES/VERRES/LENTILLES
DONNÉES CONCERNANT LE MEMBRE (EN CAPITALES SVP) OU VIGNETTE BLEUE DU CHEF DE FAMILLE
Nom .............................................................................................................. Prénom ........................................................................
Rue ................................................................................................................ Numéro ........................................................................
Code postal .................................................................................................... Commune .....................................................................
Tél. .................................................................................................................. Numéro national ..................................................
DONNÉES CONCERNANT LE MEMBRE QUI A DROIT À L’INTERVENTION (1 FORMULAIRE PAR MEMBRE)
Nom du membre ........................................................................................... Date de naissance .......................................................
DÉCLARATION DE L’OPTICIEN
Je soussigné, opticien agréé
Cachet de l’opticien
Déclare que l’achat de (1)
monture de lunettes
verres
lentilles de contact
lentilles de nuit (2)
A été fait pour le membre susmentionné.
Prix d’achat : ................................. €
Date ...... / ....... / .......
Signature opticien
(1) Cocher la mention qui convient
(2) Pour les membres jusqu’à 49 ans compris
Vous devez obligatoirement joindre votre prescription médicale au présent formulaire.
MUTUALITÉ LIBÉRALE DE LIÈGE - Rue de Hermée, 177 D - 4040 Herstal • 04 252 44 48 • [email protected] • www.libramut.be
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