N° FINESS : Informations sur l`opticien Équipement

Informations sur l’opticien
N° FINESS :
Téléphone :
E-mail :
Raison social :
Fax :
Informations sur l‘adhérent et le bénéficiaire
Adhérent
N d’adhérent :
Organisme assureur :
N sécurité sociale :
Nom/Prénom :
Régime : général  Alsace/Moselle  Autres : ______
Bénéficiaire
N sécurité sociale :
Nom/Prénom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Régime : général  Alsace/Moselle 
Autres : _____
Correction visuelle
Sphère
Cylindre
Addition
Prisme
Œil droit
Œil gauche
Si l’adhérent est atteint d’une des pathologies
mentionnées ci-dessous, cochez cette case :
 conjonctivite intense, kératite, iritis, cataracte
centrale ou congénitale, rétinopathie, myopie
forte s'accompagnant de photophobie
Équipement
Code TIPS
ou LPP
BASE SS (TIPS)
REMB SS
60% ou 90%
Dépense réelle
(remise déduite)
_____€
_____€
_____€
_____€
_____€
_____€
Œil droit (traitements inclus)
Œil gauche (traitements inclus)
Monture
Lentille œil droit
Lentille œil gauche
TOTAL
Monture
Fabriquant :
Prix monture : ____________
Modèle :
Type de monture :  Cerclée  Nylor  Percée
Matériau :  Métal  Plastique  Titane  Autres
Verre
Fabriquant : ____________________
Modèle : _______________________
Traitements à cocher
(indiquer prix si possible)
Type de verres :
 Unifocal
 Mi-distance
 Bifocal
 Trifocal
 Progressif - génération : ___
Matériau :
 Organique  Minéral  Polycarbonate
Surface des verres :
 Sphérique  Asphérique
Indices des verres : ____
Diamètre : ____
Durci
Super anti-reflet
Combiné (durci + SAR)
Photochromique
Teinte
Précalibrage
O/N
Prix OD
Prix OG
Informations complémentaires sur le bénéficiaire « facultatives »
Afin de vous conseiller au mieux, nous vous remercions de bien vouloir répondre aux questions suivantes en cochant
les cases en cas de réponse positive (plusieurs choix sont possibles) :
 Avez-vous un besoin particulier de vision :
 à 1 mètre (vous être architecte, vous travaillez sur ordinateur…)
 à 40 centimètres (pour la lecture…)
 à toutes distances
 Portiez-vous jusqu’à présent :
 des verres progressifs
 des verres double foyer ou triple foyer
 autres : ____________________
 Votre monture actuelle est-elle de type percée ou nylor (si besoin, demandez à votre opticien) ?
 percée
 nylor
 Exercez-vous une profession ou activité où vous êtes :
 exposé aux salissures
 sous lumière artificielle et/ou sur ordinateur
 à l’extérieur
 Avez-vous l’habitude
 de conserver votre équipement plus de deux ans ?
 de nettoyer régulièrement (plusieurs fois par jour) vos lunettes ?
 Ces lunettes vous serviront-elles de lunettes de soleil ?
 oui
 non
 Avez-vous déjà eu un remboursement pour des lunettes cette année ?
 oui
 non
Dates et signatures
OPTICIEN
Date du devis : __________
Signature et cachet de l’opticien :
ADHERENT
Numéro de téléphone (si nécessaire) : ____________________________
Heures de disponibilité : 9h-11h
11h-13h
13h-15h
15h-17h
17h-19h
J’autorise le recueil, l’analyse et le traitement par ADOCYS des données de santé figurant sur ce devis, en vue du calcul et de la prise en charge de mes dépenses de santé.
Signature :
RNM 784669954 – Octobre 2011