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Pour une gastro collaborative et
pratique : nouveautés 2015 dans le
syndrome de l'intestin irritable
Dr Philippe de Saussure
diapos de ce cours
dossier bibliographique :
gastroentérologie et hépatologie F.M.H.
www.lemanica.net
Forum valaisan de gastroentérologie
Sion, 26 novembre 2015
dessin Basile de Saussure
Détresse du médecin face à un cas difficile de trouble fonctionnel
o suis-je sûr qu'il n' pas pas "autre chose" ?
Peur du faux-diagnostic
o somatique? fonctionnel? psychiatrique?
psychosomatique?
Incertitude de concept.
o j'ai déjà échoué avec tous les médicaments!
Impuissance thérapeutique.
1
théorème " 95% = 100% "
Quand on a fait une bonne enquête
et que le diagnostic de trouble fonctionnel est certain à >
95%,
il est préférable de dire au patient qu'il l'est à 100%.
Vous n’allez pas dire vous aussi que c’est
« dans la tête » !
Van Oudenhove, Nature Reviews GH 2013: 10: 158
2
Cause des TFD
synthèse
Il n'y a pas de modèle uniciste pour expliquer les TFD
Aux extrêmes il y a des partisans du :
image du livre Francisca Joly
o tout-somatique
p. ex. "les TFD sont une maladie micro-inflammatoire"
o tout-psychanalytique
"la mauvaise mère introjectée"
Edition Marabout (Hachette Livre), 2014 ISBN : 978-2-501-08610-3
en peu de mots …
"Les troubles fonctionnels sont
des symptômes causés par un organe sain"
Sentiment d'impuissance thérapeutique en psychosomatique digestive
o Les vrais problèmes :
- les médicaments sont assez peu efficaces en général
- le médecin n'a rien d'autre à offrir que des médicaments
o La mauvaise réponse : prescrire "plus de ce qui ne marche pas"
o Meilleures réponses : trouver des thérapies non
médicamenteuses :
- hygiène de vie
- recadrages, langage dissociatif
- psychothérapies psychosomatiques, hypnose
-…
3
médicaments nouveaux
disponibles en CH
3 médicaments pour
la constipation et/ou
le sy intestin irritable à prédominance de constipation (SII-C)
prucalopride
Resolor
2010
agoniste 5-HT4
accélératio
n transit
1-2 mg/j en
1x
constipation
lubiprostone
Amitiza
2013
activateur canal
Cl-
sécrétagogue
24 ug 2x/j
constipation
2013
agoniste
guanylate
cyclase C
sécrétagogue
229 ug 1x/
SII-C
linaclotide*
Constella
Revue technique Camilleri GE 2015; 148: 483
Revue générale médicaments - SII : Chang GE 2014; 147: 1149
*Am J Gastro 2012; 107: 1702 (+ comment. Chey, Gastroent 2013; 145: 476)
médicament ancien
preuve nouvelle d'efficacité
sy intestin irritable à prédominance de diarrhée (SII-D)
ondansetron
Zofran
•
•
2014
antagoniste 5HT3
ralentissement
transit
4-8 mg
3x/j *
CHF ~ 540 – 900.- / mois
Indication «sy de l’intestin irritable» non reconnue CH
Garsed, Gut 2014; 63: 1617
(commentaire) Luthra, GE 2014; 147: 527
succès des régimes d'éviction
FODMAP
Fermentable Oligo-, Di- Monosaccharides and Polyols
= fructose, lactose, polyols, fructans, galacto- et oligosaccharides
Concept de régime pauvre en FODMAP, plusieurs publications dont
une assez récente et bonne*
Revue exhaustive : nutrimenst et sy intestin irritable : Gibson, GE 2015; 148: 1158
*Halmos, Gastroenterol 2014; 146: 67 , et édito Simrén
4
FODMAPologie
o ajouter ici un scan du tableau 1 de Maire
Maire, Hépato Gastro 2014; 21: 225
Flash nouveauté -- modèle nouveau
Les ballonnements abdominaux fonctionnels seraient une réponse
comportementale aberrante :
anomalie paradoxale de l'accommodation abdominale.
Potentiellement correctible par bio-feedback.
Barba, GE 2015; 148: 732
deux sortes d'intolérance ...
mal. coeliaque
sensibilité non coeliaque au gluten/blé
phénomène
fréquence
domaine
maladie
autoimmune
assez rare
médecine
perception
subjective
fréquent
? wellness ?
~50% de patients avec syndrome de l'intestin
irritable sans maladie coeliaque sont améliorés /
rémission sous régime sans gluten
Wahnschaffe, Clin Gastro Hepato 2007; 5: 844
5
Sensibilité non coeliaque : vraiment au gluten ?
la sensibilité non-coeliaque au gluten (SNCG)
gluten
Biesikierski *
2011
coupable
? méthodes et résultats douteux
•
très fréquente; domaine bien-être plutôt que médecine
•
il n'y a pas de test diagnostique
•
elle n'est apparemment pas causée par le gluten
•
le régime "sans gluten" n'a pas besoin d'être "strict"
Vazquez-Roque
**
2013
coupable
? méthode plutôt pain vs. sans
pain
Biesikierski ***
2013
innocent
vraiment gluten vs non gluten
Di Sabatino
2015
coupable
gluten vs non gluten ... endpoints ?
Selon nos connaissances en 2015, la sensibilité non coeliaque "au gluten" n'est
probablement pas causée par le gluten.
Il s'agit probablement d'une sensibilité aux aliments à base de farine de blé.
*Biesiekierski, Am J Gastro 2011; 106: 508 **Vazquez-Roque, GE 2013; 144: 903
Di Sabatino, Clin Gastr Hep 2015 (september); 13: 1604 ***Biesikierski, GE 2013; 145: 320
Deux formes d'hypnose
• transe hypnotique
• hypnose conversationnelle
Hypnothérapie pour TFD
Tentative de définition
Une thérapie brève "corps-esprit" [mind-body], basée
sur :
• compréhension structurée des symptômes ,
• mentalité orientée vers les solutions ,
• transe hypnotique pour promouvoir un
changement.
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Hypnothérapie et TFD
Protocoles
Déroulement d'une hypnothérapie brève
notion de cure = durée définie
• Protocole de Manchester* (Whorwell)
12 séances de 30 min.
"non psychologique"
• Protocole de Caroline du Nord**
7 séances 20-40 min.
•
Tendance actuelle (francophonie) :
traitement court 2-5 séances, moy. 3
• anamnèse
compréhension +++
• négocier un objectif modeste
attentes réalistes
• transe et suggestions
" hypnose digestive "
• enseignement de l'autohypnose
effet durable
*Gonsalkorale, Int J Clin Exp Hypn 2006: 54; 26 **Palsson, Int J Clin Exp Hypn 2006; 54: 51
Hypnothérapie et TFD
Conclusion
Scientifique
• Preuves d'efficacité existantes mais à compléter.
• Coût modéré, innocuité probable.
• Suffisamment efficace pour justifier éthiquement l'usage clinique
Je ne sais plus quoi faire...
Je n'en peux plus…
Essayez donc l'hypnose !
Empirique
• Ça marche souvent
• Ça soulage le patient et le médecin
Pratique
• besoin d'augmenter le nombre de praticiens disponibles
• reconnaissance Tarmed/Santésuisse
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