Notification résiliation

RÉSILIATION D’ASSURANCE AUTO
DANS LE CADRE DE LA LOI HAMON
ÉTAPE 1
IMPRIMEZ, COMPLÉTEZ ET SIGNEZ LE MANDAT DE RÉSILIATION
IMPRIMEZ ET COMPLÉTEZ LA NOTIFICATION DE RÉSILIATION
ÉTAPE 2
RENVOYEZ VOTRE DEMANDE DE RÉSILIATION
Notification résiliation Auto#1606 - 1/2
Renvoyez le mandat et la notification de résiliation complétés par e-mail à l’adresse suivante :
[email protected]
*210014P06*
Fortuneo est une marque commerciale d’Arkéa Direct Bank. Arkéa Direct Bank, Société Anonyme à Directoire et Conseil de
Surveillance au capital de 89 198 952 euros. RCS Nanterre 384 288 890. Siège social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide
92088 Paris La Défense. Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. fortuneo.fr. Assureur Suravenir Assurances Société
anonyme au capital entièrement libéré de 38 265 920 euros. Entreprise régie par le code des Assurances. Siège social: 2 rue
Vasco de Gama - Saint-Herblain. Pour nous écrire : 44931 Nantes cedex 9. RCS Nantes 343 142 659. Code NAF : 6512 Z.
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NOTIFICATION DE RÉSILIATION D’ASSURANCE AUTO DANS LE CADRE DE LA LOI HAMON
TOUS LES CHAMPS MARQUÉS * SONT OBLIGATOIRES ET À SAISIR PAR L’ASSURÉ
LES INFORMATIONS DOIVENT ÊTRE LISIBLES ET RÉDIGÉES EN MAJUSCULES
*I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom de l’assureur
*I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse de l’assureur
*I__I__I__I__I__I *I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal de l’assureur
Ville de l’assureur
À St Herblain, le ____ / _____ / _____________
RÉSERVÉ À SURAVENIR ASSURANCES
LETTRE RECOMMANDÉE
Objet : Avis de résiliation
Madame, Monsieur
Conformément à l’article L113-15-2 du Code des Assurances (Loi Hamon),
*I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom et prénom de l’assuré
demeurant
*I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse de l’assuré
*I__I__I__I__I__I *I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal de l’assuré
Ville de l’assuré
nous a chargé de la résiliation de son contrat auto portant le n° *I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N° de contrat d’assurance
assurant le véhicule immatriculé *I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N° d’immatriculation
Cette résiliation est présumée être le _____ / _____ / _____ à 00h00.
RÉSERVÉ À SURAVENIR ASSURANCES
Le nouveau contrat souscrit auprès de Suravenir Assurances prendra effet le _____ / _____ / _____ à 00h00.
RÉSERVÉ À SURAVENIR ASSURANCES
Suravenir Assurances s’assure de la continuité de la couverture de l’assuré durant l’opération de résiliation.
Nous vous prions d’adresser dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours, à
*I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom et prénom de l’assuré
le relevé d’informations correspondant au contrat mentionné ci-dessus.
Pour Suravenir Assurances, par délégation à FORTUNEO
Notification résiliation Auto#1606 - 2/2
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées.
RÉSERVÉ À SURAVENIR ASSURANCES
Fortuneo est une marque commerciale d’Arkéa Direct Bank. Arkéa Direct Bank, Société Anonyme à Directoire et Conseil de
Surveillance au capital de 89 198 952 euros. RCS Nanterre 384 288 890. Siège social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide
92088 Paris La Défense. Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. fortuneo.fr. Assureur Suravenir Assurances Société
anonyme au capital entièrement libéré de 38 265 920 euros. Entreprise régie par le code des Assurances. Siège social: 2 rue
Vasco de Gama - Saint-Herblain. Pour nous écrire : 44931 Nantes cedex 9. RCS Nantes 343 142 659. Code NAF : 6512 Z.
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