LETTRE RECOMMANDE AVEC ACCUSE DE RECEPTION Nom

LETTRE RECOMMANDE AVEC ACCUSE DE RECEPTION
Nom, prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Assureur :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Référence client :
N° de contrat :
Objet : Demande de résiliation et relevé d'information
Madame, Monsieur,
Je vous informe par la présente lettre recommandée que je souhaite résilier mon contrat ci-dessus
pour la raison suivante (1) :
…
A l’échéance annuelle (2) de mon contrat, le .…../…../…….
- en application de l’article L.113-12 du Code des Assurances
Cession de mon véhicule en date du .…../…../…….
- en application de l’article L.121-11 du Code des Assurances
La résiliation interviendra au lendemain de la vente (joindre certificat de vente).
…
…
En application des dispositions de l’article L113-15-1 du code des Assurances (Loi
Chatel) à compter du : .……/……./………. suite à l’absence d’information relative à la date limite
d’exercice par l’assuré du droit de renonciation du contrat selon les dispositions du premier alinéa
de l’article L113-15-1 du Code des Assurances (3)
…
Augmentation de votre tarif. (Sauf accord de votre part sur une résiliation anticipée, cette
résiliation prendra effet 30 jours après l’envoi de la présente soit le .….../….../…..)
…
Par suite de la modification cochée ci-dessous (art. L 113-16 du Code des assurances)
pour laquelle vous trouverez ci-joint(s) le (ou les) justificatif(s).
Cette résiliation prendra effet 30 jours après l'envoi de la présente, (sauf avis contraire de votre
part) soit le .……/……./………
… Changement de domicile
… Changement de situation ou de régime matrimonial
… Changement de profession ; retraite professionnelle
Je vous remercie de bien vouloir me faire parvenir dans les meilleurs délais un relevé
d’informations, et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations
distinguées.
Fait à ………………………………., le .…../…../……
Signature :
(1) Cocher la case correspondant à votre situation et rayer les autres mentions.
(2) Une résiliation pour ce motif doit être notifiée à l’assureur au moins 2 mois avant la date d’échéance de
votre contrat.
(3) En complément des dispositions de votre contrat, vous disposez d’un délai de 20 jours suivant la date
d’envoi de ce document (cachet de la poste faisant foi) pour dénoncer la reconduction du présent contrat.