LPM BMX PERF

DOSSIER D’INSCRIPTION SAISON 2013-2014
PRESENTATION DE LA STRUCTURE
S TRUCTURE
Le BMX Club des Pennes Mirabeau, en partenariat avec l’association Ecole-Sport-Entreprise proposent aux athlètes
d’intégrer un établissement scolaire d’Aix en Provence afin de pouvoir concilier formation professionnelle et carrière
sportive.
Les personnes intégrant cette formule bénéficieront d’horaires aménagées, de cours de soutien si le niveau de l’enfant le
demande afin que celui-ci obtienne les résultats scolaires lui permettant de valider ses diplômes.
Le centre d’entrainement BMXLPM PERF vous propose deux filières :
LA FILIERE « ESPOIRS » : PREPARATION AU HAUT NIVEAU:
La filière « espoirs » réservée aux athlètes des catégories Minimes et Cadets s’oriente autour de deux axes principaux :
-
Découverte et Préparation à l’accès au Haut Niveau.
Perfectionnement des habilités physiques, mentales et techniques spécifiques.
Pilotes composant la filière en 2012 – 2013 :
MINIMES : ARCHIER Jérémy, BIRKER Théo, CERMOLACCE Joris, CHATILLON Rémi, DOTTELONDE Hugo.
CADETS : BARRERA Mathieu, CORDERO Florent, GROSS Paul, PELLEGRINI Lucas, PEREZ Enzo
LA FILIERE « HAUT NIVEAU » :
La filière « Haut Niveau » réservée aux athlètes à partir de la catégorie Cadet 2ème s’oriente autour de trois axes principaux :
-
Le double projet : Scolarité / Carrière Sportive
Préparation à l’accès aux catégories Elites
Perfectionnement des habilités physiques, mentales et techniques spécifiques.
ELITES: AVOLIO Thomas, DUPIRE Antonin, GIRAUD Charly, GUTIERREZ Pablo, MOO CAILLE Moana
19/24 ans : CORVASIER Théo, TAVARES Jordan
JUNIORS : CHATILLON Benjamin, CHATILLON Romain, LAMBERT Pierre, NAVARRO Antoine
LA FILIERE ESPOIRS (Minimes - Cadets)
CONDITIONS D’ACCES ET
E T PROCEDURE D’INSCRIPTION
La filière Espoir du centre d’entraînement BMXLPM Perf est ouverte aux athlètes, garçons et filles à partir de la
catégorie Minimes pour la saison 2013-2014.
Cette filière permet aux athlètes ne pouvant ou ne souhaitant pas être scolarisé sur Aix en Provence de suivre les
entraînements quotidiens de la structure. Si un athlète ne peut pas suivre un ou plusieurs entraînements, l’entraîneur lui
enverra sa séance par email.
Même si la formule n’est pas liée à un établissement scolaire, les bons résultats scolaires sont primordiaux pour l’équilibre
de l’athlète et l’entraîneur pourra sanctionner celui-ci tant que ses résultats ne s’améliorent pas.
LES SPORTIFS DESIRANT INTEGRER CETTE FILIERE NE SONT PAS TENUS DE MUTER
MUTER AU CLUB DES PENNES MIRABEAU
HORMIS POUR LES ATHLETES SOUHAITANT BENEFICIER DE LA FORMULE SCOLARITE – HEBERGEMENT.
LA PROCEDURE D’INSCRIPTION
D’INSCR IPTION AU CENTRE D’ENTRAÎNEMENT
D’E NTRAÎNEMENT BMXLPM PERF
P ERF
Phase 01 : Envoi des candidatures
Les dossiers de candidatures devront être envoyé complet avant le dimanche 28 avril 2013 à l’adresse ci-dessous :
BMX Club des Pennes Mirabeau
A l’attention de Mr Jean Emmanuel PINOT
Salle Tino Rossi, Chemin de la Ferme
13170 Les Pennes Mirabeau
Un email vous sera envoyé dès réception du dossier
Phase 02 : Choix des Candidats
- Niveau Sportif
Les résultats sportifs, ne sont pas les seuls critères de sélection. L’envie de progresser, la motivation sont autant de
facteurs permettant d’intégrer la filière.
La sélection des athlètes sera communiquée aux familles à la fin du mois de mai.
Phase 03 : Rencontre avec les parents / Athlètes
Pour les personnes retenues, une rencontre sera organisé entre les membres de la famille, l’athlète, les responsables du
centre d’entraînement afin de présenter les installations sportives, le déroulement de la saison.
LES SEANCES D’ENTRAINEMENTS
D’ENTRAI NEMENTS
LES LIEUX D’ENTRAINEMENTS
D’ENTRAINE MENTS
Les athlètes s’entraîneront essentiellement sur la commune des Pennes Mirabeau, ils auront à leurs dispositions les
infrastructures ci-dessous :
-
Salle de Musculation (Uniquement pour les athlètes Cadets et plus)
Anneau goudronné
Piste d’Athlétisme
Divers lieux sécurisés pour le travail physique spécifique
La piste de BMX des Pennes Mirabeau doté d’un champ de bosse et de l’éclairage.
LE VOLUME HORAIRE
Les entraînements sont répartis du lundi au vendredi de 18h30 à 20h. Le volume d’entraînement représentera 8h à 10h
hebdomadaire.
L’ENCADREMENT
Mr Jean-Emmanuel PINOT
Licence STAPS
LES COMPETITIONS
COMPETITION S
Les frais de déplacements seront partagés entre tous les participants (route, hôtel, nourriture) et ne sont donc pas inclus
dans la cotisation annuelle.
Les frais d’engagements sur les compétitions seront pris en charge uniquement sur les compétitions inter-régionales et
nationales si le pilote porte le maillot de la structure qui lui sera fourni en début de saison.
STAGES
Pour les stages se déroulant sans hébergement, les frais seront assurés par le BMX Club des Pennes Mirabeau.
En revanche, si un stage de plusieurs jours est organisé (CREPS de Bourges, Aigle…) des frais de participation seront
demandés aux athlètes souhaitant participer à ces stages.
TARIFS
FILIERE ESPOIR MINIMES : 80
8 0 0 € + FRAIS DE LICENCE
Cette prestation comprend :
-
La fourniture d’un pack structure (Maillots, Tee-shirt, Survêtement, plaques…aux couleurs de la structure)
-
Le salaire des entraîneurs
-
L’accès aux infrastructures d’entraînement (supplément
supplément de 100€
100€ pour la salle de musculation)
musculation
-
L’achat de matériel pour le suivi des athlètes
-
L’adhésion aux BMX des Pennes Mirabeau.
Le paiement à l’ordre du BMX des Pennes Mirabeau peut intervenir aux choix, en une seule fois au moment de la rentrée
intervenir
venir avant le 30 septembre
scolaire, en paiement fractionné jusqu’à 10 mensualités, la première échéance devant inter
2013.
2013.
En cas de paiement échelonné, la totalité des chèques devra être remis au moment de la validation de l’inscription.
l’inscription
L’inscription au centre d’entraînement est annuelle, un pilote blessé ou désirant quitter la structure de son plein gré ne
peut prétendre à quelconque remboursement de la part du BMX Club des Pennes Mirabeau.
CONTACTS
BMX Club Les Pennes Mirabeau
Salle Tino Rossi, Chemin de la Ferme
13170 Les Pennes Mirabeau
Site internet : www.bmxpennesmirabeau.fr
Mail : [email protected]
Mickaël VIOLAIN
Entraîneur et Responsable du centre d’entraînement
Tél : 06 27 25 06 06
Mail : [email protected]
Jean Emmanuel PINOT
Entraîneur de la section ESPOIR
Tél : 06 82 66 22 47
Mail : [email protected]
LA FILIERE HAUT NIVEAU (Cadets et plus)
CONDITIONS D’ACCES ET PROCEDURE D’INSCRIPTION
D’INSCRIPT ION
La filière Haut Niveau du centre d’entraînement BMXLPM Perf est ouverte aux athlètes, garçons et filles à partir de la
catégorie Cadet, scolarisés en classe de seconde générale ou professionnelle pour la saison 2013-2014.
LES SPORTIFS
SPORTIFS DESIRANT INTEGRER BMXLPM PERF SONT TENUS DE MUTER AU CLUB DES PENNES MIRABEAU DES LE
DEBUT DE LA SAISON SPORTIVE 20122012-2013.
Les pilotes s’inscrivant au centre d’entraînement BMXLPM Perf s’entraîneront au quotidien avec certains membres de
l’équipe de Division Nationale 1 du Club et profiteront au maximum de leurs expériences.
Si vous souhaitez intégrer un groupe de compétiteurs motivés, vous surpassez et accroître votre progression, BMXLPM Perf
est la structure qu’il vous faut.
LA PROCEDURE D’INSCRIPTI
D’INSCR IPTION
IPTI ON AU CENTRE D’ENTRAÎNEMENT
D’ENTRA ÎNEMENT BMXLPM PERF
Phase 01 : Envoi des candidatures
Les dossiers de candidatures devront être envoyé complet avant le dimanche 31mars à l’adresse ci-dessous :
BMX Club des Pennes Mirabeau
A l’attention de Mr Mickaël VIOLAIN
Salle Tino Rossi, Chemin de la Ferme
13170 Les Pennes Mirabeau
Un email vous sera envoyé dès réception du dossier
Phase 02 : Choix des Candidats
- Niveau Sportif
Les résultats sportifs, ne sont pas les seuls critères de sélection. L’envie de progresser, la motivation sont autant de
facteurs permettant d’intégrer la filière.
En cas d’hésitation, les athlètes pourront être convoqués pour un stage de sélection.
- Niveau Scolaire
Le choix des athlètes sera fait en collaboration entre les responsables du centre d’entraînement, des établissements
partenaires et de l’association E.S.E.
Une pré sélection des athlètes sera communiqué aux familles à la fin du mois d’avril.
Phase 03 : Rencontre avec les parents / Athlètes
Pour les personnes retenues, une rencontre sera organisé entre les membres de la famille, l’athlète, les responsables du
centre d’entraînement, les responsables de l’association E.S.E afin de signer les conventions, visiter les établissements
scolaires, installations d’entraînements….
La réponse définitive
définitive sera communiquée aux familles à la fin du mois de Juin.
L'acte de candidature seul n’est pas garant d’une intégration au centre d’entraînement, aussi, il sera nécessaire pour
l’athlète de s’inscrire également dans un établissement scolaire de sa région d'origine.
Une seconde réunion sera organisée juste avant la rentrée scolaire pour présenter plus en détail le déroulement de la
saison.
LES SEANCES D’ENTRAINEMENTS
D’ENTRAI NEMENTS
LES LIEUX D’ENTRAINEMENTS
D’ENTRAINE MENTS
Les athlètes s’entraîneront essentiellement sur la commune des Pennes Mirabeau, ils auront à leurs dispositions les
infrastructures ci-dessous :
-
Salle de Musculation
Anneau goudronné
Piste d’Athlétisme
Divers lieux sécurisés pour le travail physique spécifique
La piste de BMX des Pennes Mirabeau doté d’un champ de bosse et de l’éclairage.
La piste du Pôle France d’Aix en Provence et les autres pistes de la région.
LE VOLUME HORAIRE
Les entraînements sont répartis du lundi au vendredi de 17h30 à 20h et un ou deux créneaux seront disponibles entre 11h
et 14h
Le volume d’entraînement représentera 10h à 12h hebdomadaire.
L’ENCADREMENT
L’ ENCADREMENT
Mr Mickaël VIOLAIN
Ex Pilote Elite 1
Licence STAPS
BEES 2nd degrés.
DU de Préparation Physique
LA SCOLARITE
L’ASSOCIATION E.S.E
Créé en 2007, l’association Ecole – Sport – Entreprise s’articule autour de 3 axes :
-
Scolariser les athlètes dans les meilleures conditions afin de leurs permettre de mener un double projet
Assurer le suivi scolaire, parascolaire et périscolaires des athlètes en accord avec les chefs d’établissements.
Participer à l’intégration dans la vie active pour les athlètes en fin de carrière.
Aujourd’hui, comptant plus de 200 bénéficiaires dans son programme parmi les 12 clubs identifiés Haut Niveau dans la
Communauté du Pays d’Aix, l’association E.S.E est en passe d’obtenir son agrément auprès des ministères de l’Education
Nationale et le ministère de la jeunesse et du sport afin de consolider son dispositif ayant fait ses preuves.
LES ÉTABLISSEMENTS SCOLAIRES
S COLAIRES PARTENAIRES
Les athlètes seront accueillis dans les établissements suivants :
-
Lycée Emile Zola, Aix en Provence
Lycée Vauvenargues, Aix en Provence
Lycée Privée Saint Eloi, Aix en Provence
Pour les étudiants en post bac, le secteur Aix- Marseille offrant de grandes possibilités d’études, veuillez nous contacter.
Un membre du Club sera en relation hebdomadaire avec les proviseurs, les responsables de ESE afin d’agir en
conséquence si les athlètes ne travaillent pas, n’ont pas un comportement correct vis-à-vis des professeurs, élèves.
LES FRAIS D’INSCRIPTIONS
D’INSCRIPTIONS AUX ETABLISSEMENTS SCOLAIRES NE SONT PAS INCLUS DANS LE MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE.
L’HEBERGEMENT
Deux possibilités d’hébergement sont offertes aux athlètes :
1 – Hébergement de type personnel
L’athlète est hébergé soit dans sa famille soit dans une location d’appartement ou cité U
2 - Internat au lycée Saint Eloi
Une possibilité d’hébergement en Internat est possible dans le lycée Saint Eloi. Pour les athlètes effectuant leur scolarité
dans le lycée Emile Zola, vous serez également logé dans le même internat.
Afin d’organiser et bloquer les places dans l’internat, votre souhait devra être mentionné dans la fiche d’inscription.
ATTENTION : L’internat est ouvert du dimanche soir au vendredi soir.
Nous trouvons primordial que les athlètes puissent se ressourcer auprès de leur famille les week end où il n’y a pas de
compétitions « officielles » (Coupe de Provence, Inter Régions, Coupe de France…) et par conséquent, il n’y aura pas
d’entraînement programmé le vendredi soir.
LES FRAIS D’HEBERGEMENT NE SONT PAS INCLUS DANS LE MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE.
LES TRANSPORTS HEBDOMADAIRES
LIEU DE SCOLARISATION
SCOLARISATIO N – LIEU D’ENTRAINEMENT - DOMICILE
Les déplacements entre les établissements scolaires, les différents lieux d’entraînements et le retour au lieu
d’hébergement seront assurés par les entraîneurs de la structure et sont inclus dans la cotisation annuelle.
.
DOMICILE – ETABLISSEMENT SCOLAIRE
SCOLAI RE
Les déplacements entre le lieu d’hébergement et l’établissement scolaire sont à la charge des athlètes et/ou de leurs
parents.
LES COMPETITIONS
COMPETITION S
COMPETITIONS REGIONALES
RE GIONALES :
L’hébergement, la restauration du samedi soir ainsi que les transports aller-retour seront organisés par les membres du
BMX Club des Pennes Mirabeau uniquement sur les compétitions de la Coupe de Provence (épreuves qualificatives pour les
Inter Régions)
Les frais d’engagements sur les compétitions seront pris en charge uniquement pour les personnes intégrant la filière
pensionnaire et à condition que le pilote porte le maillot de la structure qui lui sera fourni en début de saison.
COMPETITIONS INTER REGIONALES
R EGIONALES / NATIONALES
NATIONA LES
Les athlètes seront pris en charge dès le vendredi par les entraîneurs du club ainsi que tout le week-end de compétition et
seront reconduits à leurs internats le dimanche soir.
Les frais de déplacements seront partagés entre tous les participants (route, hôtel, nourriture) et ne sont donc pas inclus
dans la cotisation annuelle.
annuelle
Les frais d’engagements sur les compétitions seront pris en charge uniquement si le pilote porte le maillot de la structure
qui lui sera fourni en début de saison.
STAGES
Pour les stages se déroulant sans hébergement, les frais seront assurés par le BMX Club des Pennes Mirabeau.
En revanche, si un stage de plusieurs jours est organisé (CREPS de Bourges, Aigle…) des frais de participation seront
demandés aux athlètes souhaitant participer à ces stages.
TARIFS
FORMULE PENSIONNAIRE
PENSIONNAIR E : 1400
14 00€
00 € + FRAIS DE LICENCE
LICEN CE
Cette prestation comprend :
-
La fourniture d’un pack structure (Maillots, Tee-shirt, Survêtement, plaques…aux couleurs de la structure)
-
Le salaire des entraîneurs
-
L’accès aux infrastructures d’entraînement.
-
L’achat de matériel pour le suivi des athlètes
-
L’adhésion aux BMX des Pennes Mirabeau
-
Les frais d’inscriptions sur toutes les compétitions inscrites au calendrier.
-
Le suivi scolaire et les cours de soutien
-
Le transport vers les lieux d’entraînement et retour aux établissements scolaires
FORMULE PARTENAIRE D’ENTRAÎNEMENT
D ’ENTRAÎNEMENT : 90
9 0 0 € + FRAIS DE LICENCE
Cette formule permet aux athlètes ne pouvant ou ne souhaitant pas être scolarisé sur Aix en Provence de suivre les
entraînements quotidiens de la structure. Si un athlète ne peut pas suivre un ou plusieurs entraînements, l’entraîneur lui
enverra sa séance par email.
Même si la formule n’est pas liée à un établissement scolaire, les bons résultats scolaires sont primordiaux pour l’équilibre
de l’athlète et l’entraîneur pourra sanctionner celui-ci tant que ses résultats ne s’améliorent pas.
Cette prestation comprend :
-
La fourniture d’un pack structure (Maillots, Tee-shirt, Survêtement, plaques…aux couleurs de la structure)
-
Le salaire des entraîneurs
-
L’accès aux infrastructures d’entraînement.
-
L’achat de matériel pour le suivi des athlètes
-
L’adhésion aux BMX des Pennes Mirabeau.
Le paiement à l’ordre du BMX des Pennes Mirabeau peut intervenir aux choix, en une seule fois au moment de la rentrée
intervenir
venir avant le 30 septembre
scolaire, en paiement fractionné jusqu’à 10 mensualités, la première échéance devant inter
2013.
2013.
En cas de paiement échelonné, la totalité des chèques devra être remis au moment de la validation de l’inscription.
l’inscription
L’inscription au centre d’entraînement est annuelle, un pilote blessé ou désirant quitter la structure de son plein gré ne
peut prétendre à quelconque remboursement de la part du BMX Club des Pennes Mirabeau.
CONTACTS
BMX Club Les Pennes Mirabeau
Salle Tino Rossi, Chemin de la Ferme
13170 Les Pennes Mirabeau
Site internet : www.bmxpennesmirabeau.fr
Mail : [email protected]
Mickaël VIOLAIN
Entraîneur et Responsable du centre d’entraînement
Tél : 06 27 25 06 06
Mail : [email protected]
Jean Emmanuel PINOT
Entraîneur de la section ESPOIR
Tél : 06 82 66 22 47
Mail : [email protected]
FICHE DE CANDIDATURE 2013 - 2014
PIECES A FOURNIR LORS
LOR S DE VOTRE INSCRIPTION
INSCRIPTI ON
Fiche de candidature complète.
Photocopie Licence 2013
2 photos d’identité
1 certificat médical d’aptitude à la musculation
3 derniers bulletins scolaires
Le palmarès sportif
La lettre de motivation manuscrite
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
RENSEIGNEME NTS ATHLETE .
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ /_ _ / _ _ _ _
Adresse
:_____________________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _:
Tél Personnel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ @ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Club Actuel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Comité Régional : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Catégorie 2013/2014 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nombre d’année de pratique : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
RENSEIGNEME NTS PERE
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse
:_____________________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _:
Tél Domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ @ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
RENSEIGNEME NTS MERE
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse
:_____________________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _:
Tél Domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ @ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
MEDIC AUX :
Mon enfant est-il allergique :
Oui, précisez le type : _ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mon enfant suit-il un traitement médical de longue durée :
Oui
Non
Non
AUTORISATION DE SOINS
SOIN S D’URGENCES
Je soussigné(e) M. (Mme)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise les
responsables du BMX CLUB DES PENNES MIRABEAU à prendre toutes les mesures qu’ils jugeraient nécessaires
pour préserver l’état de santé de mon enfant, (Nom) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RENSEIGNEMENTS BMX
CHOIX DE LA FILIERE D’ENTRAÎNEMENT :
Filière Espoir.
Filière Haut Niveau « Partenaire d’Entraînement »
Filière Haut Niveau « Pensionnaire »
MEILLEURE PERFORMANCE
PERFORMANC E DANS LES EPREUVES CICI - DESSOUS AU COURS DES 3 DERNIERES SAISONS :
2010 - 2011
CHAMPIONNAT DÉPARTEMENTAL
CHAMPIONNAT RÉGIONAL
INTER RÉGION
COUPE DE France
CPP
CHAMPIONNAT DE France
CHAMPIONNAT D’EUROPE
CHAMPIONNAT DU MONDE
OBJECTIFS SAISON 2013
201 3 - 2014 :
OBJECTIFS A LONG TERME
TER ME :
VOS ATTENTES VISVIS - A - VIS DE LA STRUCTURE BMXLPM PERF :
2011 - 2012
2012 – 2013
RENSEIGNEMENTS SCOLARITE
SCOLA RITE
SCOLARITE ACTUELLE :
Etablissement scolaire actuel :
Adresse :
Code postale :
Téléphone :
Classe actuelle :
ville :
L’élevé aa-t-il déjà redoublé ?
Si oui, quelle classe :
Quelle raison :
SCOLARITE SOUHAITEE :
Classe envisagée :
LV1 :
Option 1 :
Si 1ère ou terminale, Spécialité :
LV2 :
Option 2 :
RENSEIGNEMENTS HEBERGEMENT
HEBER GEMENT
REGIME DE L’ATHLETE :
Type d’hébergement souhaité :
Personnel
-
Internat
Interne
-
Externe
Rayez les mentions inutiles
Midi : ½ pensionnaire
-
Rayez les mentions inutiles
AUTORISATION PARENTALE
PARENTA LE
Je soussigné Mr et/ou Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _certifie
avoir pris connaissance de l’ensemble du dossier d’inscription, en accepte le contenu ainsi que :
- me photographier collectivement ou individuellement sous les couleurs du club.
- à utiliser les photos pour son site internet ou pour toute autre opération promotionnelle de l’image du club.
Fait à ………………………………………. , le…………………………………
Les Pennes Mirabeau, le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature de l’adhérent :
Signature des parents (pour les mineurs) :
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
L’AD MINISTRATION
Modalité de Paiement :
Chèque(s) x …..
Virement CE : ……
Espèces……….
Dossier rendu le …………………………………………………
Dossier traité informatiquement le …………………………………………………..
Remarques supplémentaires :
L’attitude 13 x …….