docdemande d`arrete de circulation - Les Pennes
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Plainte Transcription
demande d`arrete de circulation - Les Pennes
DEMANDE D'ARRETE DE CIRCULATION LE DEMANDEUR : PARTICULIER □ SERVICE PUBLIC □ ENTREPRISE □ Nom .................................................................. Prénom ..................................................... Dénomination ............................................................ .......................................................... représenté par ...................................................................................................................... Adresse ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Téléphone :................................................... portable........................................................... Courriel :................................................................................................................................ SI LE BÉNÉFICIAIRE EST DIFFÉRENT DU DEMANDEUR Nom ................................................................ Prénom ....................................................... Dénomination .......................................................... ............................................................. représenté par ...................................................................................................................... Adresse ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Téléphone ................................................... portable........................................................... Courriel ................................................................................................................................ LOCALISATION DU SITE CONCERNÉ PAR LA DEMANDE Voie concernée : .................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... RD.............................................. agglomération □ PR..........................au PR................................. Adresse ................................................................................................................................ NATURE ET DATE DES TRAVAUX Permission de voirie antérieure : Oui □ Non □ si oui indiquer la référence :.......................... Description des travaux ......................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Date prévue de début des travaux.............................durée des travaux................................. RÉGLEMENTATION SOUHAITÉE Sens de circulation concerné : deux sens de circulation □ fermeture à la circulation □ basculement de circulation sur chaussée opposée □ circulation alternée : par feux tricolores □ manuellement □ Restriction de chaussée : empiètement sur chaussée □ suppression de voie □ Interdiction de : Circuler : véhicules légers □ poids lourds □ Stationner : véhicules légers □ poids lourds □ Itinéraire de déviation :.......................................................................................................... ............................................................................................................................................... Autres presciptions :.............................................................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... LA POSE, LE MAINTIEN OU LE RETRAIT DE LA SIGNALISATION SPÉCIFIQUE AU CHANTIER SONT EFFECTUÉS PAR Le demandeur □ Une entreprise spécialisée □ Nom.................................................................. Prénom....................................................... Dénomination ........................................................................................................................ représenté par ....................................................................................................................... Adresse................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Téléphone :................................................... portable........................................................... Courriel :................................................................................................................................ PIÈCES JOINTES À LA DEMANDE Afin de faciliter la compréhension et l'instruction du dossier, la demande d'arrêté est accompagnée d'un dossier comprenant : Une notice détaillée avec notamment l'évaluation de la gêne occasionnée aux usagers □ Plan de situation □ Plan des travaux □ Schéma de signalisation □ Itinéraire de déviation □ J'atteste de l'exactitude des informations fournies □ Fait à le Nom..............................................................Prénom............................................................. Qualité : ................................................................................................................................. Cette demande et toutes les pièces annexes sont à adresser à la Direction des Services Techniques – Hôtel de Ville – BP 28 – 13758 Les Pennes Mirabeau Cédex Tél. : 04.42.10.61.91 Fax : 04.42.02.18.91 – courriel : [email protected] Les Services Techniques disposent d'un délai minimum de 20 jours calendaires pour instruire la demande et apporter une réponse au pétitionnaire.
