Nouveau Questionnaire MYM Chiens
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Nouveau Questionnaire MYM Chiens
Questionnaire pour l'adoption d'un chien Prénom : Nom : Date : Adresse : Téléphone : Ville : Code postal : Cellulaire : Courriel : A – Adoptez-vous ce chien pour vous-même? ! OUI B – Votre groupe d'âge : ! moins de 18 ans ! 18-29 ! 30-44 C – Les animaux domestiques sont-ils admis dans votre bail? ! NON ! 45-65 ! plus de 65 ! OUI ! NON E – Prévoyez-vous faire stériliser cet animal? ! OUI ! NON F – Habitez-vous en appartement/condominium? ! OUI ! NON D – Combien de personnes habitent avec vous? __________ Encerclez toutes les réponses qui s'appliquent : 1 J'ai déjà eu un chien. 2 La dernière fois que j'ai eu un chien, c'était... 3 Mon nouveau chien sera en présence d'autres chiens. si oui, quel étage : __________ OUI NON Présentement Il y a 2-10 ans Plus de 10 ans L'an passé NON OUI Si oui, donner les noms, âges, sexe et races / vaccins à jour : 4 Mon nouveau chien doit être bon avec : Enfant de plus de 8 ans Enfants de moins de 8 ans Chats Personnes âgées Autres espèces animales 5 Mon nouveau chien sera surtout... 6 Votre chien sera à l'extérieur de la maison combien d'heures par jour? 7 Mon nouveau chien doit être capable de rester seul (par jour)... 8 Quand je suis à la maison, je veux que mon nouveau chien soit près de moi. 9 Quand je ne serai pas à la maison, mon nouveau chien sera... Un chien d'intérieur 4 heures et moins Un chien d'extérieur 8-10 heures 4-8 heures Tout le temps Dans le garage Dans une cage _____ heures 2 heures ou moins Souvent Pas trop Libre dans la maison Dans une pièce Dans un enclos extérieur 10 Je veux un chien de garde. NON 11 Je veux un chien pour la chasse. NON 12 Je veux un chien très enthousiaste et qui le montre aux gens. Pas du tout Un peu 13 Je veux un chien enjoué. Pas du tout Un peu Beaucoup 14 Je veux un chien tranquille. Beaucoup Un peu Pas du tout 15 Je suis prêt à faire de l'entraînement avec mon nouveau chien pour améliorer certains éléments comme sauter, voler de la nourriture ou tirer en laisse. Aucun entraînement Un peu d'entraînement Beaucoup d'entraînement 16 12 heures OUI OUI Beaucoup Je désire (ou un membre de ma famille) faire de l'agilité, du flyball, de l'entraînement ou un sport avec mon nouveau chien. OUI 17 Je suis intéressé à faire une adoption humanitaire. 18 Le plus important pour moi, c'est que mon nouveau chien : ____________________________________________. USAGE INTERNE SEULEMENT NON vi OUI or ve L’information en format papier et/ou électronique contenue dans ce formulaire sera consignée au dossier à la SPCA de façon à lui permettre d’effectuer un suivi, si nécessaire, et de s’assurer du bienêtre et de la sécurité des animaux adoptés. Le dossier conservé par la SPCA est confidentiel et ne peut être accessible qu’aux employés de la SPCA ainsi qu’aux bénévoles impliqués dans le processus d’adoption. Une conduite inappropriée, telle que des abus envers les animaux ou des retours répétitifs d’animaux adoptés, peut mener à l’ajout du nom de l’adoptant à une liste d’inéligibilité aux adoptions futures. Toute information conservée par la SPCA sera conservée aux bureaux de la SPCA situés au 5215 Jean-Talon Ouest, Montréal (Québec) H4P 1X4 et peut être consultée sur demande durant les heures normales d’ouverture. Des rectifications peuvent également être effectuées sur demande. Dog adopter survey First name : Last name : Date : Address : Home phone : City : Postal Code : Other phone : Email : A – Are you adopting this dog for yourself ? B – Votre groupe d'âge : ! under 18 ! YES ! 18-29 ! 30-44 ! NO ! 45-65 C – Is domestic pet permited where you live ? ! over 65 ! YES ! NO E – Are you planning on having this animal spayed/neutered? ! YES ! NO F – Do you live in an appartement/condominium? ! YES ! NO D – How many people live with you ? ___________ Circle all that apply: 1 I have owned a dog before 2 The last time I had a dog was... 3 My dog needs to get along with other dogs. if yes, what floor : __________ YES NO Currently own dog 2-10 years ago 10 years + Not currently, but within the past year NO YES If yes, list names, ages, genders and breeds / vaccine up to date : 4 5 6 7 My dog needs to be good with : My dog will primarily be an... Children over 8 years old Children under 8 years old Elderly people Inside dog Outside dog How many hours will your dog spend outside per day My dog needs to be able to be alone (per day)... 4 hours or less Cats Animals other than dogs and cats _____ hours 8-10 hours 2 hours or less 4-8 hours 8 When I'm at home, I want my dog to be by my side... 9 When I'm not at home, my dog will spend her time... 10 I want a guard dog NO 11 I want my dog to hunt or herd with me NO 12 I want my dog to be the type that is very enthusiastic in the way she shows she loves people. Not at all Somewhat Very 13 I want my dog to be playful. Not at all Somewhat Very 14 I want my dog to be laid back. Very Somewhat Not at all 15 I am confortable doing some training with my dog to improve manners such as jumping, stealing food, and pulling on the leash. No training Some training A lot of training I (or my children) want to participate in Agility, Flyball or Obedience with our dog. NO 17 I am interested in a dog with « special needs ». NO 18 It is most important to me that my dog : ___________________________________________________________. 16 FOR OFFICE USE ONLY All of the time In a crate, in the house Some of the time 12 hours Little of the time Loose in the house Confined in a room Outside in a kennel YES YES YES YES vi or ve Paper and/or electronic information contained in this form shall be kept on record at the SPCA so as to allow the SPCA to proceed with any follow-up, if necessary, and to ensure the well-being and safety adopted animals. The record kept by the SPCA is confidential and will only be accessible by the SPCA’s employees and volunteers involved in the adoption process. Inappropriate conduct such as abuse to animals, or repetitive returning of adopted animals can result in an adopting party’s name and contact information being added to a list of ineligibility for future adoption. All personal information conserved by the SPCA shall be kept at the SPCA’s offices located at 5215 Jean-Talon West, Montreal (Quebec) H4P 1X4 and may be consulted upon request during normal business hours. Rectifications may also be made upon request.