Cercle d`Escrime de Meaux Photo

Photo
Cercle d'Escrime de Meaux
Saison 2016 - 2017
Droitier(e)/Gaucher(e)
Tireur
Nom : …………………………………………………………………………………………………………
Prénom: ………………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : ……………………….
Nationalité : …………………………………
Ecole fréquentée : …………………………
Représentant légal pour l’enfant mineur
Nom du père :…………………………………………………………………………………………………
Nom de la mère si différent : ……………………………………………………………………………….
Adresse:……………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………………… Ville : ………………………………………………
Tél domicile : ……………………………………………..
Tél portable : ……………………………………………..
Tél bureau : ………………………………………………
Email : …………………………………………………….
Autre personne à prévenir en cas d’urgence : ……………………………………………………………
Tél : ……………………………………………………………
Autorisation d’être photographié(e) : oui  non 
(Dans le cadre des résultats sportifs, de la promotion du club, l'image individuelle ou collective de
l'adhérent pourra être publiée sur un média écrit ou sur le site internet.)
Lors des séances d'entraînements, le mineur sera remis en main propre à un professeur :
oui  non 
Le mineur est autorisé à rentrer seul après l'entraînement : oui  non 
J'ai pris connaissance du règlement intérieur : oui 
Comment avez-vous connu le club d’escrime? …………………………………………………………
(Uniquement pour les nouveaux adhérents)
Assurance FFE O
Vous êtes licenciés à la FFE. La licence vous assure pendant la pratique de l'escrime contre les conséquences
financières des dommages corporels et matériels que vous causez à un tiers (responsabilité civile).
La FFE vous conseille fortement de vous assurer également contre les risques d'accidents corporels dont vous
pouvez être victime lors de la pratique de l'escrime (individuel accident).
Outre la garantie de base, la FFE vous propose des options A et B qui permettent d'améliorer votre
couverture d'assurance en cas de décès, d'invalidité ou d’arrêt de travail.
A Meaux, le ………………………………
Signature
Fréquence par semaine
Ēveil M5
Poussin M7/M9
A partir de M11
Adultes du mardi et étudiants
Parent de licencié (cours épée)
1 fois
94€
140€
145€
185€
100€
2 fois
260€
265€
Licence
Ēveil M5
Poussin M7/M9
Autres catégories
Dirigeant
26€
44€
62€
45€
Location
47€  sous-cuirasse, pantalon, veste
82€  sous-cuirasse, pantalon, veste, cuirasse électrique
20€ épée (cours adultes)
Caution 400€
Autre ……………………………………………………………………………
Tenue
Veste: ……………………………………………Pantalon: ………………………………………………
Sous cuirasse : …………………………………Cuirasse électrique : …………………………………
Bustier : …………………………………………Arme : …………………………………………………
Certificat médical
 Surclassement  Certificat vétéran  Double surclassement

Paiement
Nombre de chèques : …………………………………………………………………………………….
Chèques au nom de : ……………………………………………………………………………………
Chèques vacances : ………………………………………………………………………………………
Coupons sport : ……………………………………………………………………………………………
Bon CAF : …………………………………………………………………………………………………………..
Chaussettes 9€
Gant 18€ Fil de corps 15€ Forfait compétition M14 6€
Total : ……………………………………………………………………………………………………….
Date
Objet
Montant
Banque
N° chèques
Espèces/ANCV/SPORT