Saison 2016/ 2017 FFE Commission médicale Formulaire de
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Saison 2016/ 2017 FFE Commission médicale Formulaire de
FFECommissionmédicale Formulairededoublesurclassement(feuilletadministratif) L’escrime est un sport d’opposition exigeant, qui expose à la confrontation avec des sportifs de gabarit et de développement parfois très différents, particulièrement lors de la pratique en compétition à un niveau supérieuràsacatégoried’âge. Le présent formulaire est applicable aux escrimeurs M17 2ème et 3ème année (nés en 2000 et 2001) souhaitant évoluerencatégoriesenior,ainsiqu’auxescrimeursM143èmeannée(nésen2003)souhaitantévoluerenM20. Lefeuilletmédicaldoitêtrerempliparunpédiatre,médecindusportouexerçantdansuncentremédico-sportif agréé. * Atitreexceptionnel,aprèsaccorddumédecinfédéralrégional,danslesterritoiresdépourvusenmédecinsdusport,ce formulaire peutêtrerenseignéparlemédecintraitant. CefeuilletadministratifdevraêtreenvoyéàlaLigue: o o o pourautorisationdumédecinfédéralrégionaletvalidationducoupon(tampon), pourvalidationdusurclassement(surlelogicieldelicencedelafédération)etconservation(saisonsportive) copieàtransmettreauclub(pourinfo),etàlaFFE,(àl’attentiondumédecinfédéralDrV.Meyer-pourinfo) Pourrappel:*ledoublesurclassementestlimitéàlapratiqued’uneseulearme. Autorisationduresponsablelégal: Jesoussigné(e),M.Mme……………………………………..(père,mère,tuteur(tutrice)autorisemonfils–mafille ………………………………………………………………………….. (NOM, Prénom, Club, Catégorie) à pratiquer l’escrime encompétitionavecundoublesurclassement. Faitle…………….20…. A…………………………… Signature: Avisdumaitred’armes: J’estime que le double surclassement de ………………………………….. (NOM, Prénom), licencié au club d’escrime …………………………présente un intérêt sportif. Je donne un avis favorable à sa pratique de l’escrimeencompétitiondanslacatégorie……………………….à(arme)………………… Facultatif:Cesurclassementdoitêtrelimitéà………….(nombre)compétition(s). Faitle…………….20…. A…………………………… Nometsignaturedumaitred’armes: AvisduCTS(ouduresponsabledel’équipetechniquerégionale,quandlaliguenedisposepasdeCTS): J’estime que le double surclassement de ………………………………….. (NOM, Prénom), licencié au club d’escrime …………………………présente un intérêt sportif. Je donne un avis favorable à sa pratique de l’escrimeencompétitiondanslacatégorie……………………….à(arme)………………… Facultatif:Cesurclassementdoitêtrelimitéà………….(nombre)compétition(s). Faitle…………….20…. A…………………………… NometsignatureduCTSouresponsableETR: Avisdumédecinfédéralrégional:(aprèsanalysedufeuilletmédicaljointsouspliconfidentiel) Je soussigné(e), Dr ………………………………. certifie avoir pris connaissance des éléments médicaux requis pour le jeune ……………………………………….. (NOM, Prénom), né le ……………….., et considère que ses caractéristiques de développement physique et psychologique sont compatibles avec un double surclassementencatégorie…………………………….à(arme)…………………………… Facultatif:Cesurclassementdoitêtrelimitéà………….(nombre)compétition(s). Faitle…………….20…. A…………………………… Signatureetcachet: Toute déclaration erronée ou fourniture de faux documents expose à des sanctions et dégage la responsabilitédelaFFE.CesexamensnesontprisenchargeniparlaFFEniparlesorganismessociaux. Saison2016/2017 FFECommissionmédicale Formulairededoublesurclassement-feuilletmédical(àadresser souspliconfidentielàlaLigue,àl’attentiondumédecinfédéralrégionalpourautorisation) L’escrimeestunsportd’oppositionexigeant,quiexposeàlaconfrontationavecdessportifsdegabaritet dedéveloppementparfoistrèsdifférents,particulièrementlorsdelapratiqueencompétitionàunniveau supérieur à sa catégorie d’âge. Les assauts correspondent parfois à des efforts d’intensité maximale (fréquencecardiaquejusqu’à200/mn). Examenmédical(àremplirparlepédiatre,médecindusportoudeCentreMédico-Sportifagréé*) Je,soussigné:…………………………………….,docteurenmédecineà……………………….,certifieavoirexaminéle …./… /20…. M., Melle. (1) (NOM - prénom) ………………………………………, né(e) le …. / …. / ……., et fait les constatationssuivantes: ANTÉCÉDENTSPERSONNELSETFAMILIAUX(médicaux,chirurgicauxettraumatiques,cardiologiques…): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Poids:……….Kg Taille:………cm StadepubertaireselonTANNER:…………. EXAMENCARDIO-VASCULAIRE: Présenced’unsouffle(2): Oui Poulsderepos:……./mn TAderepos:…../….. Non ECGderepos:joindreletracécomplet EXAMENOSTEO-ARTICULAIRE:(préciserlesanomaliesmorphologiqueset/oufonctionnelles) •Colonne-bassin(2) Déséquilibredubassin Raccourcissementd’unmembreinférieur(préciser): CyphosedorsaleHyperlordose Scoliose Attitudescoliotique Autre(préciser): •Genoux: •Chevilles-Pieds: Piedsplats Piedscreux Portdesemelles(2) •Souplesse:Distancedoigts-sol:+/-(1)…………..cm AUTRESDONNEESMARQUANTESDEL’EXAMEN:…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. CARACTERISTIQUESPSYCHOLOGIQUES:(Préciserlesélémentsnotables)…………………………………. NUTRITION ET HYGIENE DE VIE: (Préciser les éléments notables: appétit, sommeil, exclusions alimentaires,tabac,prisedemédicaments,…)………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ACUITÉVISUELLE: Œildroit:………. ANALYSEd’URINES: Protéines:………… Œilgauche:………. Avec/Sans(1)correction Sucre:…………. Datedeladernièrevaccinationantitétanique(moinsde5ans):…./…./…… En cas d’anomalie de l’examen cardio-vasculaire ou du tracé ECG, ou d’anomalie ostéo-articulaire, des examens complémentaires peuvent être nécessaires (à l’appréciation du médecin: épreuve d’effort, échographie cardiaque, IRM, radiographie…) RESULTATSDESEXAMENSCOMPLEMENTAIRESEVENTUELLEMENTDEMANDES:………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. CONCLUSION :En conclusion de cet examen, j’estime que cet enfant est apte / inapte (1) à pratiquer l’escrimedecompétitionencatégorie……………………. Lieu:………………………. Date:…/…/20…. Cachetetsignature: (1) Rayerlamentioninutile. (2) Cocherlesréponsescorrectes ATTENTION : si votre patient suit un traitement de fond et fait de la compétition, merci de vérifier que les produits ne font pas partie de la liste des produits dopants www.afld.fr et dans l’affirmative d’établir un dossier d’AUT (autorisation d’usage à des fins thérapeutiques) ToutedéclarationerronéeoufournituredefauxdocumentsexposeàdessanctionsetdégagelaresponsabilitédelaFFE. CesexamensnesontprisenchargeniparlaFFEniparlesorganismessociaux. Saison2016/2017