Fiche d`inscription 2014-2015 - Escrime US MARLY-LE-ROI

Union Sportive de Marly le Roi
Section Escrime
Fiche d'inscription saison 2014 - 2015
Merci de bien vouloir remplir cette fiche en lettres majuscules
Nom :
Prénom :
/
Date de naissance :
/
Civilité :
M
Mme
Mlle
Adresse :
Complément :
Code Postal :
Ville :
E-mail :
Tél fixe
Portable
Portable (Parents)
Si Licencié FFE 2013-2014 :
Numéro de licence :
Ligue :
Club :
Entrainements choisis :
Lundi
Arme :
Cotisation :
Jeudi
Fleuret
1x
,
Vendredi
Sabre
€
2x
,
Soit :
Demande une attestation de paiement
Oui
,
€
3x
€
Non
Nom des chèques si différent :
Signature du père/de la mère
(Pour les mineurs)
Signature du tireur
Avec la mention « lu et approuvé »
,
€